周焱峰 高广忠 鲁 峻 刘小星

泰州市人民医院神经外科，江苏泰州 225300

对该科2008年1月—2011月1月开颅术后经CT证实为脑梗死2 8例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男16例，女12例，年龄 8～7 5(平均 5 7.4)岁。术前CT检查未发现明显脑梗死 。

1.2 临床表现

本组在开颅术后出现意识障碍、偏瘫、视野缺损、延迟清醒、精神障碍及其他无法解释的症状，其中失语2例，共济失调2例，眼震2例，视野缺损4例，一侧瞳孔散大5例，精神障碍5例，颅高压8例，偏瘫或单瘫9例 ，意识障碍或延迟清醒者1 6例 。

1.3 CT

表现术前CT检查未发现明显脑梗死，本组在术后1～3 d证实出现脑梗死。梗死发生部位在小脑半球1例，枕叶1例 ，顶叶2例，双侧额叶2例 ，单侧额叶5例，颞叶8例，丘脑及基底节区9例；梗死灶直径＜3 c m 4例 ，3～5 c m 1 8例 ，＞5 c m 6例 。

1.4 治疗

①甘露醇脱水降低颅内压；②补充血容量；③抗脑血管痉挛药物的应用(尼膜同)；④应用细胞活化剂及神经营养药；⑤行腰穿治疗；⑥高压氧及针灸等治疗。进行二次手术扩大骨瓣减压手术。

2 结果

本组病人死亡4例 ，存活24例。出院时均按ADL(日常生活能力分级)法进行评估，其中I级(完全恢复日常生活)6例，Ⅱ级(部分恢复，可独立生活)4例 ，Ⅲ级 (需人帮助，扶拐可走)8例，Ⅳ级(卧床，保持清醒)4例 ，V级 (植物生存)2例 。

3 讨论

3.1 病因

①血流动力学改变：开颅手术的患者病情危重，颅内肿瘤、高血压脑出血等患者因颅内压力高，大量脱水剂的使用造成血液粘滞度升高，使脑组织灌注压降低，从而引起脑血管内血栓。②凝血障碍：本组患者术后有6例血液处于高凝状态。③血管损伤：脑动脉壁相对较薄，内膜与中层易于分离。受伤时易导致血管腔狭窄，从而脑组织缺血梗死。另外对于部位较深的肿瘤、血肿，手术过程中不易暴露，易损伤周围血管引起相应区域脑梗死。部分原因引起的机体的应激反应也可导致全身循环障碍，诱发脑血栓。④局部脑组织缺血后再灌注损伤是引起脑梗死的重要原因之一。脑疝患者可致脑灌注压降低，术后易出现继发性脑梗死。⑤年龄因素：多发于老年患者。

3.2 诊断

本病临床表现复杂，易漏诊和误诊。如果血D－二聚体大于正常值2倍以上、伤情与临床症状不相符时，要高度怀疑有术后脑梗死的可能，及时予以复查头颅CT或MR I。

3.3 治疗要注意以下几点

①用0.9%的氯化钠液持续等温冲洗，彻底冲洗，必要时给予0.9%的氯化钠液加罂粟碱浸泡，以缓解血管痉挛。②血压的控制要平稳。③注意补足液体量，提早使用尼莫通，合理应用激素，对伴有蛛网膜下腔出血的病人可行腰穿释放血性脑脊液，缓解脑血管痉挛。④时低分子右旋糖酐及复方丹参注射液降低血粘度，改善微循环，生命征稳定后行高压氧治疗，辅以针灸、功能锻炼。⑤对于颅脑术后24h内出现的继发脑梗死，溶栓和抗凝治疗要慎重。⑥血D－二聚体大于正常值2倍以上的及时复查头颅C T或MR I。⑦如果发现大面积脑梗死，只能用手术抢救，最好在脑疝前期进行，预后较差。

总之，颅脑手术后并发脑梗死严重危害患者的生命安全，因此，临床上应加强对于颅脑术后脑梗死的积极预防和治疗，以降低死亡率，提高患者的生存质量。

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