罗建利 向仲勋 陈玄斌

四川省巴中市中心医院，四川巴中 636001

颅内感染是神经外科常见的严重并发症之一，若不及时处理可危及患者生命。颅内感染应早期、足量、足时应用敏感、能透过血一脑屏障的抗菌药物已达成共识。持续腰大池引流(f1umbarce spinallfuid drainage，LCFD)已在神经外科广泛应用，持续腰大池引流结合鞘内注射可作为治疗颅内感染的联合方法。本科2005年1月—2011年12月应用持续腰大池引流结合鞘内注射治疗颅内感染患者26例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

基层医院神经外科病员以颅脑损伤，脑出血为主。本科自2005年1月—2011年12月诊治颅内感染患者26例，其中男性16例，女性10例，年龄23～68岁；其中开放性颅脑损伤术后 10例，闭合性颅脑损伤术后8例，脑出血术后4例，脑肿瘤术后2例，颅脑损伤伴脑脊液漏2例。患者均出现高热、意识加深、颅内压增高和脑膜刺激征阳性等临床表现。颅内感染诊断依据文献[1]：①有高热、头痛、颈项强直等颅内感染症状或体征并除外其他因素引起；②脑脊液白细胞计数＞0.01×109／L，其中多核白细胞＞50% ，糖定量＜2.2 mmol/L,，蛋白＞450 mg／L；③脑脊液细菌培养阳性；④有明确感染因素，如脑脊液漏,颅内异物等。凡符合第③条者即可确诊，如脑脊液细菌培养阴性，须符合其他条件。

1.2 实验室检查

本组26例血常规检查示白细胞计数均明显增高。脑脊液外观呈淡黄色，乳黄色，浑浊或血性等，1例出现明显絮状物。脑脊液白细胞计数在(100～ 2000)×106／L，糖定量＜2.2 mmo l/L,蛋白质定性＞450 mg/L者23例。脑脊液细菌培养阳性11例，其中金黄色葡萄球菌5例，大肠杆菌3例，铜绿假单孢菌2例，鲍曼不动杆菌1例，培养阴性15例；药敏试验提示万古霉素或第三代头孢菌素，或亚胺培南为敏感抗菌药。

1.2 方法

一旦确诊为颅内感染，立即在局麻下使用Medtronic体外引流及监测系统（美国美敦力公司生产）行持续腰大池外引流。将流速控制在 2～5 滴/min，约 10 mL/h，200～350 mL/d。 根据药敏试验结果选取敏感抗菌药鞘内注入，具体用法：注射用头孢曲松50～100 mg＋生理盐水10 mL或万古霉素10mg＋生理盐水10 mL缓慢鞘内注射，关闭引流管2后开放，每日一次，鞘内注射一般3～7 d。同时给予足量敏感抗菌药静脉滴注，加强营养支持，必要时给予肾上腺皮质激素冲击疗法。一次引流管留置时间一般7～11 d，一般不超过14 d，若需继续引流可更换椎间隙穿刺置管。拔管指征：①体温基本正常；②脑脊液常规＋生化检查正常；③连续3 d细菌培养阴性。

2 结果

21例痊愈出院，占80.8%，3例病情好转，放弃治疗出院未能随访,1例合并严重并发症死亡,1例因确诊颅内感染太晚，感染性休克死亡。无一例出现严重刺激反应，抽搐及截瘫。

3 讨论

随着医疗条件的改善及预防性使用抗菌药，颅内感染发生率大大下降，但有关文献报道发生率仍在0.2%～5%，死亡率最高达57%。绝大多数感染是细菌性的[2]。颅内感染常发生在术后3～4d[3]，病情进展快，感染不易控制，后果严重。一旦确诊为颅内感染，应及时大剂量使用敏感且能透过血－脑屏障抗菌药静脉滴注，同时加强营养支持。本组一例因隐形脑脊液漏，逆行性颅内感染，确诊太晚，感染性休克死亡。持续腰大池引流结合鞘内注射可作为治疗颅内感染的联合方法。何时行持续腰大池引流目前有不同看法，赵继宗[2]，叶志其等[4]认为感染严重者才有必要行持续腰大池引流。根据本组病例结果,我们认同陈东亮等[5]人意见,一旦发生颅内感染优先行持续腰大池引流，根据脑脊液检查结果再选择鞘内注药。使用Medtronic体外引流及监测系统 （美国美敦力公司生产）早期行持续腰大池引流有以下优点：①能持续引流炎性脑脊液，及时排出颅内细菌、毒素、炎性细胞释放的炎性物质，减少对脑膜(脑)的刺激及癫痫发作。②可缓慢降低颅内压，使脑脊液外漏方向转移，保持漏口干燥，促进漏口愈合，减少感染因素，同时减少了脱水剂用量，减少相关并发症的发生。③颅内感染患者脑脊液分泌增多，随着新鲜脑脊液的生成，循环，起到冲洗、置换的作用，减少因中脑导水管的堵塞，粘连，及蛛网膜颗粒堵塞所致的脑积水的发生。④通过引流管鞘内注射敏感抗菌药可直接进入脑脊液循环达到有效血药浓度，不受血一脑屏障影响，明显缩短治疗时间，减少静脉用药，减轻患者经济负担。⑤可随时抽取脑脊液检查，了解感染控制情况，减少反复腰穿的痛苦及感染几率。⑥Medtronic体外引流及监测系统（美国美敦力公司生产）导管具有抗扭结,压缩功能,创伤小,刺激小，柔韧性好，不易断裂，管道固定牢固,能测定颅内压，计量引流脑脊液等优点。鞘内注药后可能出现不良反应如严重脊髓，神经根刺激反应，抽搐，截瘫甚至休克等，故目前鞘内注药尚存在一些争议。本组病例鞘内注射抗菌药遵循小剂量、低浓度、慢速度注药，尽量减少注药次数，多引流脑脊液的治疗原则，结果无一例出现严重反应，这一结果可能与病例数偏少有关。尽管万古霉素鞘内注射已得到Luer[6]，阿晓军[7]等的肯定，是否存在更好的药物选择，具体用法用量及并发症的处理仍有待以后临床实践研究中不断总结完善。

总之，目前治疗颅内感染，持续腰大池引流结合鞘内注射不失为一种安全、有效、经济的方法。

[1]阮文华，成之奇.开颅术后颅内感染16例临床分析[J].苏州大学学报：医学版，2007，27(6)：1012－1013.

[2]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社，2004：29－30.

[3]邱绪襄，廖文满.颅脑损伤(新编本)[M].成都:四川科学技术出版社,1995:167.

[4]叶志其,刘慧,杨建雄,等.蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(5):204－206.

[5]陈东亮,陈凤坤,姚振秀.腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗颅内感染的研究[J].广西医药,2004,26(5):662－664.

[6]Luer MS，Hatton J.Vancomycin ad ministrationinto the cerebrospinal fluid：a review[J].Ann Pharmacother，1993，27：912.

[7]阿晓军，郑吉，万玉麟.腰大池持续外引流＋鞘内注射万古霉素治疗脑室外引流术后颅内感染的临床分析[J].浙江创伤外科，2011，2（16）：91.