赵福军

胸腔积液是临床常见的一种胸膜病变，结核性积液及恶性肿瘤尤其肺癌晚期伴恶性积液最为常见。积液较多时抽取是诊断和治疗的必要手段。中心静脉导管留置胸膜腔引流越来越多地用于治疗胸腔积液，与传统的单次抽吸相比具有创伤小，患者痛苦少，便于治疗等优势。现将2008年9月至2011年9月收治的85例恶性肿瘤合并胸腔积液患者，应用中心静脉导管引流治疗结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2011年9月共收治恶性肿瘤合并胸腔积液患者85例，均经体检、X线或胸部CT及彩超确诊有中等量至大量胸腔积液。其中男56例，女29例，年龄29～78岁，平均61.7岁。原发于肺癌66例，食管癌10例，乳腺癌6例，原发病灶不明3例。

1.2 方法

1.2.1 材料 中心静脉导管包1个(采用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的一次性使用中心静脉导管)，内包括中心静脉导管1根、“J”形金属导丝1根、穿刺针、扩张器、一次性使用无菌注射器、一次性使用无菌注射针、手术刀片、肝素帽、蝴蝶夹、消毒刷、孔巾脱脂棉纱布、医用缝合针、缝合线等。无菌引流袋(或空输液瓶)1个，消毒棉签，2%利多卡因5 ml。临床影像学资料。

1.2.2 操作方法 首先向患者及家属解释治疗目的和配合方法，取得合作，签署知情同意书。患者取坐位，双手扶椅背或床头，取腋后线7～8肋间或根据彩超定位为穿刺点。常规以碘伏消毒，范围为穿刺点周围半径15 cm，戴无菌手套、铺洞巾，以2%利多卡因在穿刺点下肋上缘进针，逐层麻醉，有落空感时回抽见胸腔积液后，记录进针深度，拔针。左手固定穿刺点皮肤，右手持带有注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直进针，当阻力突然减轻且进针深度与麻醉进针深度相同，回抽注射器有积液证明进入胸膜腔，略进针0.3～0.5 cm，用金属导丝助推器将导丝通过穿刺针送入胸膜腔约25 cm。此时推送导丝应无明显阻力，然后边缓慢退出导管针，边送导丝，去除导管针;从导丝尾端套上扩皮套管，扩至皮内后拔出扩张管，再将中心静脉导管套在导丝尾端推进，左手将导管送入胸膜腔，右手将导丝缓慢拔出，导管进入至15 cm标记，接上注射器回抽有积液抽出确认穿刺成功，关闭导管卡。再次消毒穿刺部位皮肤，透明敷贴固定，蝴蝶夹固定于距穿刺口3～4 cm处。导管体外端连接引流袋或去除针头的输液管(注意将输液管滤网用针头将其破坏)，并妥善悬挂床边，保持引流装置各连接处连接牢固。

1.2.3 治疗方法 胸膜腔留置中心静脉导管成功后，第1天引流积液量为600 ml，第2天引流量1000 ml，第3天引流量约1500 ml，以后则持续引流至积液流不出或抽吸量＜50 ml，(一般引流4～5 d)。将生理盐水50～60 ml，DDP 50 mg/m2，白细胞介素-Ⅱ200万U，地塞米松注射液10 mg，充分溶解后注入胸腔，闭管2～3 d后再引流积液;同时给予止吐等对症治疗;病情无特殊情况、骨髓抑制不低于Ⅱ度，注药为每周1次，共2～4次。

1.2.4 注意事项及处理 患者带有导管期间应加强护理，①首先观察穿刺部位是否红肿、渗出，皮肤瘙痒等，若出现异常需每日进行局部消毒、更换敷贴;正常情况为1～2次/周。②保持引流通畅，因中心静脉导管管径较细易出现堵塞，可用注射器注入生理盐水冲洗，仍不通畅可用肝素盐水(50 U/ml)冲管，或用配套导丝调节;输液管滤网处易堵塞则用针头打通。③胸腔注药后嘱患者多次更换体位，避免包裹形成。④防止脱管，观察导管皮肤外端长度及导管显示的标记刻度，嘱患者无剧烈运动，引流袋随体位移动，特殊患者可用缝线固定于皮肤。⑤疼痛的处理，若出现胸膜牵拉性疼痛时给予对症止痛药治疗，并向患者解释以消除其顾虑。

1.2.5 疗效标准［1］显效:治疗后经X线、B超证实无胸液或少量胸液，持续30 d以上。有效:经治疗后胸液减少到原来1/2以下，维持30 d以上而不需要再抽液。无效:治疗后胸液无改变或增多，治疗后30 d内必须再抽液者。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

85例患者均一次穿刺成功，引流成功。引流置管时间最短5 d，最长56 d。引流总量1000～3400 ml。置管期间护理得当未见并发症及不良反应，未见感染。导管拔出后穿刺点均1～2 d愈合。患者生活质量明显改善。近期疗效:显效42例，占49.4%;有效36例，占42.4%;无效7例，占8.2%(其中有5例患者短期内原发病灶病情进展，最终死亡);总有效率为91.8%。

3 讨论

胸腔积液是临床常见疾病，由于全身或局部病变破坏了胸膜腔液体滤过与吸收动态平衡，致使胸膜腔液体形成过快或吸收过缓，从而导致胸腔积液［2］。在我国以结核最为常见(54.5%)，其次为恶性肿瘤(23.1%)［3］。其治疗关键是早期、彻底放液，以防止胸腔积液在胸腔积聚时间过长造成胸腔积液中纤维蛋白沉积，形成胸膜粘连、增厚、包裹性胸腔积液［1］。积液引流是否彻底对预后至关重要［4］。目前临床应用较广泛的是中心静脉导管置管闭式引流。

中心静脉导管多采用不透射线的聚脲胺酯，组织刺激性小，外径仅1.4～1.8 mm，柔软而有韧性，用其作为引流管创伤小，无痛苦，可长时间留置，患者日常活动、休息不受影响易接受。此技术操作简便，一名医生即可完成，使用安全未见明显并发症及不良反应。胸腔注射顺铂，白细胞介素-Ⅱ等药物，局部化疗提高了胸腔内化疗药物浓度，减少全身化疗反应，起到抗癌，刺激胸膜造成化学性胸膜炎而起到胸膜粘连闭锁胸膜腔作用［5］。传统的胸腔穿刺抽液技术主要不良反应为出血、感染、气胸、包裹性积液、胸膜粘连、胸膜肥厚及复张后肺水肿，每次都需要在B超定位后定穿刺点，增加了患者的经济负担和机体痛苦，而传统的胸腔闭式引流术，行皮肤切口安置引流管，易出血及感染，切口过大易形成皮下气肿，创伤大，患者心理及生理负担比较重［6］。

总之，采用中心静脉导管留置引流胸腔积液，创伤小，安全有效，并发症少，操作简便快捷，治疗效果好，便于反复注药，节省治疗费用，减轻患者痛苦，携带方便大大改善患者生活质量，患者易于接受，值得临床推广应用。同样方法还可用于腹水的治疗。

［1］中华医学会.临床诊疗指南(结核病分册).北京:人民卫生出版社，2005:10-13.

［2］叶任高，陆再英.内科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:135.

［3］周一平，叶又，孙志强，等.909例胸腔积液病因与诊断分析.新医学，2005，36(6):327-328.

［4］徐永前，艾麦.恶性积液诊断与治疗.北京:科学技术出版社，2002:64-81.

［5］王立伟.恶性胸腔积液的综合治疗新进展.中国肿瘤临床，2006，33(4):236-239.

［6］金玉坤，孙昕，杜钟珍，等.留置中心静脉导管行胸腔闭式引流.临床肺科杂志，2006，11(2):280.