孙莲顺 宋子晶

儿童社区获得性肺炎(CAP)是指无明显免疫抑制患儿在院外环境或住院48 h内发生的肺深部的急性感染。CAP是临床常见疾病之一，CAP对人群健康危害性大，CAP致病的病原微生物极其复杂，且不易检出，临床表现亦多样化，难以推断其病原，早期不易获得病原诊断，抗生素的选择上受到一定的限制，越来越受到人们的关注。CAP的病原十分广泛、复杂，包括细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、霉菌、原生动物等，且随地区、季节、年龄、人体免疫功能状态而不同。

临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断、正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。

1 应遵循循证医学的发展，科学诊断、科学治疗

1.1 循证医学的三个组成部分是“证据、医生、患者”［1］。循证医学的本质特征是“临床医学随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变;临床医学模式也从经验医学(关心个体、因病施治、以治疗为主)向循证医学(关心群体、防治危险因素、以预防为主)转变”。

1.2 结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使患者恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。

2 儿童社区获得性肺炎常见病原是由细菌、病毒、支原体、衣原体等，还要注意病原体混合病毒感染。

2.1 病毒感染占有重要地位，尤其在婴幼儿社区获得性肺炎起始阶段［2］。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。单纯病毒感染可占小儿社区获得性肺炎14% ～35%，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。

2.2 常见细菌病原包括肺炎链球菌(SP)、流感嗜血杆菌(HI，主要是 b型)、金黄色葡萄球菌(SA)和卡他莫拉菌(MC)，此外还有结核分枝杆菌、肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。肺炎链球菌是出生后20 d各年龄期小儿社区获得性肺炎的首位病原菌，流感嗜血杆菌主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。

2.3 非典型病原体如肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)、沙眼衣原体(CT)和嗜肺军团菌(LP)是小儿社区获得性肺炎的重要病原。肺炎支原体是5～15岁儿童社区获得性肺炎常见病原，约占10%～30%以上，儿童社区获得性肺炎混合感染率约为8% ～40%［2］，年龄越小，混合感染的几率越高。混合病毒感染多见于婴幼儿;而细菌混合非典型病原体感染则多见于年长儿。年龄对小儿社区获得性肺炎病原是最好的提示。

2.4 社区获得性肺炎临床指征有发热、吸气性凹陷和(或)呼吸频率增快、呼吸困难和喘鸣［2］。其中，呼吸增快对经放射学诊断为肺炎的患儿敏感性(74%)与特异性(67%)最高。对新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，发热38℃及以上，应引起足够的重视。

3 在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断

3.1 只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗;延迟和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。

3.2 放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官;而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考;而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。

临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论［3］，同样放射科医生单纯凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即作出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辨证的思维才能得出。

［1］崔光彬，魏经国.循证医学对放射科研究生培养的启示.现代医用影像学，2006，4(1):191-192.

［2］中华医学会儿科学分会呼吸组，《中华儿科杂志》编委会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行).中华儿科杂志，2007，2(2):83-90.

［3］张君仓.临床诊断与放射线检查的相互协调.中国社区医师，2010，12(11):26-27.