蒋能孟 胡邓迪

(温州医学院附属慈溪医院普外2科，慈溪 315300)

1991年澳大利亚里斯本皇家医院的Delaitre成功完成世界首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)，目前LS已成为常规的腹腔镜实体脏器切除术之一，主要用于需行脾切除的血液病、脾脏良性肿瘤及门脉高压症的脾肿大等。对于外伤性脾破裂，由于腹腔内出血导致术野不清、术中显露困难及容易导致大出血等原因，LS的应用受到限制。随着腔镜技术的提高、手术经验的积累及手术器械的不断改进，急诊LS成为可能。我院2010年11月～2012年3月因外伤性脾破裂行急诊LS 20例，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男15例，女5例。年龄19～55岁，平均32岁。致伤原因:交通意外伤13例，高空坠落伤2例，钝器伤5例。合并左肾挫伤3例，左肋骨骨折6例。外伤至入急诊室时间30～90 min，入院时血压 80～100/50～70 mm Hg，心率 90～120次/min，血流动力学基本稳定，其中3例血压＜90/60 mm Hg，心率110～120次/min，经快速输血、扩容抗休克后调整血压至基本正常范围。就诊时均有腹痛，其中上腹痛8例，左季肋区疼痛12例，伴腹膜刺激征12例。均有失血表现，入院时血红蛋白70～95 g/L。通过急诊床边彩色多普勒超声初步确诊为脾破裂或脾包膜下血肿。13例腹腔穿刺阳性;其余7例在生命体征稳定的前提下行腹部CT检查，明确诊断，其中2例考虑包膜下出血，且腹腔积液不明显，生命体征稳定，予以保守治疗，经止血、补液、输血等积极对症治疗24～48 h后血压持续维持在90/60 mm Hg左右，复查腹部CT发现脾脏血肿增大，腹腔积液增多，急诊手术。本组除保守治疗2例外，其余均在入院45～60 min完成所有术前准备送入手术室行急诊手术。

病例选择标准:①经B超和(或)CT确诊脾破裂需行手术治疗;②生命体征相对稳定，无严重低血压，或经过快速补液、扩容能维持血压正常或稍偏低;③无多发肋骨骨折，无脊柱骨盆骨折;④无全麻禁忌证。

1.2 方法

采用气管插管全身麻醉，改良截石位［1］，患者仰卧，双下肢分开，左侧抬高45°，术者立于患者两腿之间，扶镜助手立于患者右侧，第2助手立于左侧。

建立气腹及操作孔:脐下缘做一小切口，置入10 mm trocar，建立 CO2气腹，压力 13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，插入 30°腹腔镜，探查腹腔，12 mm主操作孔在左锁骨中线肋缘下，10 mm及5 mm操作孔分别位于剑突下及左腋前线肋缘下。

腹腔探查:建立气腹后置入腹腔镜探查，脾损伤明确，有活动性出血但不十分凶猛(若出血十分凶猛，建议中转开腹或行手助腹腔镜)。

脾的游离及切除:①脾结肠韧带离断:经主操作孔置入腹腔镜专用超声刀切断部分结肠脾曲与侧腹壁的附着处，以无损伤抓钳或扇形牵开器向上托起脾脏，可以较容易地显露出脾结肠韧带，以超声刀可以顺利切断，遇明显粗大的血管时加用5 mm Hem-o-lok夹闭。②离断脾肾韧带、脾膈韧带:托起脾脏翻向内侧以显露脾肾韧带、脾膈韧带，用超声刀逐步离断。③离断脾胃韧带:向外上托起脾脏，显露出脾胃韧带，用超声刀离断，胃短血管近胃侧断端辅以钛夹或合成夹结扎，注意勿伤及胃壁。④离断脾蒂:向上托起脾脏，清楚显露脾蒂，根据脾蒂类型选择离断方法。18例脾血管主干在脾门处分出2支(集中型)或多支(分散型)终末血管，为一级脾蒂，直接应用Endo-GIA闭合离断脾血管主干，即一级脾蒂离断法［2］;2例终末血管进入脾脏，支配脾叶，为二级脾蒂，终末血管分别用Hem-o-lok闭合离断，即二级脾蒂离断法。术中注意推开胰尾，避免胰腺损伤。⑤脾脏取出:将主操作孔扩大至3 cm，将脾脏置入标本袋后分解成数小块，经此切口全部取出。⑥放置引流:关闭小切口，重建气腹，再次探查，未见异常情况后于脾窝放置腹腔引流管1根，结束手术。

2 结果

本组20例急诊LS均顺利完成，无中转开腹及死亡。脾脏损伤程度按照2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准［3］:Ⅰ级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm;Ⅱ级，脾裂伤总长度 ＞5.0 cm，深度 ＞1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损;Ⅲ级，脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损;Ⅳ级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。本组Ⅰ级1例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例。根据脾蒂类型，18例使用Endo-GIA行一级脾蒂离断，2例使用10 mm Hem-o-lok夹闭脾蒂血管行二级脾蒂离断完成脾脏切除。手术时间80～180 min，平均110 min。术中腹腔内有出血约 700～2500 ml，平均1300 ml(以术中负压吸引器内血量计算)。术中输血量(8例为自体血回输)600～1200 ml，平均750 ml。术后均恢复顺利，无继发感染、胃漏、胰漏、再出血等并发症，术后48～72 h肛门排气，开始进食。术后72 h内腹腔引流管引流出淡血性液体约150 ～300 ml，4～5 天后引流液 ＜20 ml，复查引流液淀粉酶无明显异常，拔除腹腔引流管。术后7天切口Ⅰ期愈合，拆线出院。20例术后随访6个月，所有患者10天基本恢复正常生活，15～45天恢复正常工作，无严重并发症。

3 讨论

LS是近20年发展起来的新技术，处于不断完善阶段，手术难度较大，与传统的开腹脾切除手术(open splenectomy，OS)相比，LS具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少的优势，因而日益受到重视。李永双等［4］的研究表明，腹腔镜手术导致的手术应激反应持续时间较短，反应强度较轻。由于LS的技术要求较高，对外伤性脾破裂采用LS治疗更具有挑战性。随着腹腔镜器械的不断改进及操作技术的日趋成熟，LS适应证的范围不断拓宽。据梁春水［5］报道，LS尤其对多数选择脾手术的儿童安全、有效。

3.1 急诊LS的适应证

因脾外伤需行脾切除的病人为急症，治疗上常需争分夺秒，故采用LS治疗外伤性脾破裂更具挑战性。根据我们的经验同时参考相关文献［6］，我们认为急诊LS的适应证:①入院时生命体征相对稳定，无严重低血压;②术前经腹部彩超或CT确诊脾破裂，经非手术治疗无效;③以脾损伤为主，无严重的胸部外伤(多发肋骨骨折、血气胸)，无脊柱、骨盆、四肢骨折，不影响术中体位的选择及变换;④无其他器官和系统的严重合并症;⑤迟发性脾破裂。

3.2 手术体位选择

手术体位对于LS顺利进行起到重要作用［7］。良好的体位对于脾周韧带及组织的显露很有帮助。我们先后采用仰卧位、右侧卧位，至最后采用改良截石位。我们认为改良截石位是进行LS的最佳体位。仰卧位时脾脏深陷脾窝，脾脏的膈面显露极为困难，虽然利用拨棒深入脾的膈面可将脾挑起，但挑起有限，若用力过度，则可能造成膈背面韧带甚至脾蒂撕裂出血;右侧卧位虽可较为满意地显露脾周韧带，但体位难以向仰卧调整，当脾周韧带处理完毕后，脾由于重力作用便会向右侧垂下，导致脾蒂处理困难，且易损伤周围胃、结肠和胰尾等组织;而改良截石位可较满意地显露脾的膈背面及脾胃韧带和脾蒂，使手术安全方便。

3.3 脾蒂的处理

腹腔镜脾切除手术的关键是脾蒂的处理。脾蒂处理不善，造成术中大出血，是中转开腹最常见的原因之一［8］。Michels［9］将脾门血管分为分支型和主干型，分支型占70%，主干型占30%。如果脾蒂宽度占脾内侧表面的25% ～33%，提示可能为主干型，脾动脉一般在距脾门4 cm内发出分支，分支数量3～4支;如果脾蒂宽度占脾内侧表面的75%以上，提示可能为分支型，此类型的脾动脉在远离脾门时就发出分支进入脾门，分支数量较多。在行急诊LS时，手术过程中用超声刀进行脾门部的分离解剖，能有效地剥离血管周围脂肪组织而不损伤血管［10］，尽量采用锐性离断，防止撕裂脾包膜致大出血［11］。我们根据脾蒂分型，18例应用Endo-GIA施行一级脾蒂离断，2例用Hem-o-lok施行二级脾蒂离断，均取得成功。使用Endo-GIA钉合器离断脾蒂应计算好空间位置和脾蒂宽度，选用合适的钉合器一次放入并击发，击发Endo-GIA钉合器前适当延长闭合时间，防止断面闭合不紧引起出血［12］。

3.4 LS并发症的预防

LS中处理脾胃韧带、脾结肠韧带及脾膈韧带时要保持一定的张力，且需稍靠近脾脏，切勿损伤结肠、胃及膈肌，否则可导致延迟性胃穿孔及结肠穿孔;若脾门解剖不充分，未留出充分的距离，直接应用Endo-GIA切割闭合器离断脾门，容易导致胰尾部及胃壁损伤，形成胰漏或胃漏、出血。若术中发现胃壁有损伤，应用3-0可吸收线行胃壁修补;若怀疑胰尾损伤，应用大网膜包裹胰腺尾部。手术结束时在脾窝均应放置腹腔引流管，必要时放置双套管，方便引流积液及创面渗血，同时可以观察有无胃漏、胰漏等，必要时可冲洗引流。

综上所述，LS具有创伤小、术后疼痛轻、下床时间早、胃肠道功能恢复快等优点，虽然具有一定的难度及风险，但只要掌握好手术适应证，具有熟练的腹腔镜操作技术及相应的腹腔镜器械，同时根据患者具体情况制定治疗方案，遵循治疗外伤性脾破裂的基本原则［13］，急诊LS治疗外伤性脾破裂是安全、可行的。随着腹腔镜技术的不断提高，经验的不断积累，手术器械的不断改进，急诊LS的应用前景会越来越宽广。

1 郑成竹.腹腔镜脾切除的手术技巧.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):323.

2 洪德飞，彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.北京:人民卫生出版社，2008.162 －184.

3 第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准.腹部外科，2001，14(4):198.

4 李永双，金俊哲，梁 健，等.手助腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术对机体应激反应的影响.中国普外基础与临床杂志，2008，15(12):873－876.

5 梁春水.对231例儿童行腹腔镜脾手术后的经验总结.中国普外础与临床杂志，2008，15(8):619.

6 祝智军，李大伟，郑蓉蓉，等，手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂.中华创伤杂志，2003，19(10):583 －584.

7 谭 敏，郑朝旭，辻羲彦，等.手术体位对腹腔镜脾切除术操作的影响.中国实用外科杂志，2001，21(9):536 －537.

8 许景洪，卢榜裕，蔡小勇，等.完全腹腔镜下脾切除的解剖基础与技术问题.微创医学，2006，1(2):65 －67.

9 Michels NA.The variational anatomy of the spleen and splenic artery.Am J Anat，1942，70:21 － 72.

10 江 涛，李 平，周旭坤，等.腹腔镜脾切除术26例报告.中国微创外科杂志，2011，11(11):978.

11 陈学敏，孙冬林.腹腔镜脾切除对难治性ITP治疗的应用价值.中国普通外科杂志，2009，15(8):569 －571.

12 康建省，乔占英，侯森林，等.腹腔镜脾切除术中脾蒂处理方法的探讨.中国内镜杂志，2004，10(7):75 －76，86.

13 李宗芳，蒋 安，张 澍.外伤性脾破裂的治疗进展.国际外科学杂志，2009，36(6):361 －363.