吴德锋 宋立德 杨 毅

(诸暨市人民医院,浙江 诸暨 311800)

近年来,输尿管镜下碎石术治疗输尿管中下段结石已广泛应用于临床,各种并发症也随之增加,但发生肾破裂的报道较少见。现报道本院应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石发生肾破裂1例,并经积极抢救后痊愈出院的1例,结合相关文献,报道如下。

1 病例介绍

患者,女,57岁。因左腰部胀痛1周于2011年2月14日入院。肾区无叩痛,尿常规提示白细胞(++),泌尿系超声及静脉肾盂造影均提示:左输尿管下段结石伴左肾重度积水。5年前因左输尿管结石行输尿管镜碎石治疗痊愈。完善术前准备复查尿常规白细胞阴性后于2011年2月16日行左输尿管下段结石气压弹道碎石术。术中采用德国产Wolf F9.7输尿管硬镜,联合国产液压灌注泵和瑞士EMS气压弹道碎石机。因患者要求采用全麻。术中顺利进入输尿管开口后于输尿管下段见淡黄色结石1枚,周围布满息肉,手动控压灌注,保持视野清晰,粉碎成细小结石,未见明显结石上移。留置双J管,手术顺利。术后2小时患者血尿加重,左腰部胀痛,面色苍白,血压最低时仅67/49mmHg,腋下体温38℃,急查血红蛋白88g/L,红细胞压积0.267,床边B超提示左肾中级4.0cm强回声,考虑为肾周血肿,给予升压、补液治疗,输悬浮红细胞800mL,考虑为“左肾破裂失血性休克”。积极抢救2小时后,在升压药维持下血压100/60mmHg,体温39.5℃,再次复查B超,肾周血肿长径增大至10cm。患者生命体征极不稳定,当时以输血、补液、抗休克、抗感染等保守治疗为主,病情逐渐好转。3月6日患者再次发热,体温39.2℃,考虑肾周血肿感染,3月8日行左肾周血肿引流术,吸出脓性液300mL,伴有粪臭味,脓液培养出大肠埃希菌,根据药敏抗感染治疗。碎石术后50天拔出左输尿管内双J管,90天双肾增强CT提示:“左肾被膜下血肿基本吸收,左肾功能基本正常。”患者出院。

2 讨 论

输尿管镜治疗输尿管结石的技术趋于成熟,本院主要用于治疗输尿管中、下段结石。操作过程中过度充盈膀胱不仅影响输尿管镜进镜角度,还可增加膀胱的医源性损伤风险。女性患者膀胱内留置F8普通导尿管1根可引导输尿管镜进入膀胱,并引流膀胱内尿液,使膀胱不至于过度充盈;男性患者应注意膀胱充盈情况,及时放尿。盛旭俊等[1]曾报道输尿管镜导致膀胱破裂的病例,但发生率极低。输尿管镜进入输尿管时应用斑马导丝引导,并用加压灌注泵辅助进镜,一旦输尿管镜进入输尿管即调低灌注压力或关闭灌注泵。碎石过程中根据情况手动控制灌注压力。本例操作规范,进镜过程顺利,碎石时间较短,结石粉碎颗粒较小,碎石后向上进一步探查输尿管,输尿管无明显迂曲、狭窄。为避免结石残留,再次进镜观察结石残留情况,退镜后见到膀胱内有大量细小结石,输尿管内留置F6双J管1根,术后留置导尿。

分析该患者发生肾破裂原因,进镜时输尿管无狭窄,不存在灌注压力过高及长时间大量注水辅助进镜的情况,碎石时间较短、出血较少,手术顺利。回看患者术前泌尿系超声,肾脏皮质也无明显器质病变,但提示肾脏中盏皮质较薄,约4mm,提示本次肾破裂口可能位于皮质薄弱处。破裂原因考虑以下两点:(1)灌注泵辅助进镜短时高压水流冲击,以及碎石过程中碎石探杆的冲击对肾盂黏膜造成损伤。于永刚等[2]经研究模拟临床输尿管镜手术模型后发现,5.88kPa灌注压即可造成兔肾损伤。裴峰等[3]报道,碎石后部分患者出现肾周水肿,与碎石过程中液体灌注过多及灌注压力高有关;(2)碎石后肾盂处于充盈状态,二次进镜观察时需灌注泵辅助进镜及注水以保证视野清晰,少量高压注水即可对肾脏薄弱处造成严重损伤。当肾盂内压力明显升高时,解剖上最为薄弱的肾盏穹窿部易发生破裂[4]。本例术前超声提示局部肾盂皮质变薄,操作时未重视;操作中为确保碎石效果及视野清晰度,采用手动控制低压间断灌注,虽然碎石时间短、碎石效果较好,但是增加了肾盂充盈压力;碎石后,为追求净石效果重复进镜观察,增加了肾皮质薄弱处破裂的风险。以上综合原因导致本例肾破裂。

输尿管镜手术常见并发症有结石上移、输尿管穿孔、黏膜撕脱、输尿管断裂等,发生比例多为6%～9%,而肾破裂为少见且严重的急性并发症,发生率极低,及时发现预后良好。程文等[5]报道1例因输尿管镜碎石并发大出血,开放手术中发现肾破裂,行肾修补术后好转。肾破裂的并发症发生原因不外乎输尿管狭窄、迂曲等进镜困难,结石包裹、结石较大、视野不清等碎石困难,致使操作过程中高压、持续、大量灌注冲洗液导致肾破裂。故术前应严格把握输尿管镜碎石的适应证,如结石有息肉包裹,碎石困难,又无钬激光辅助治疗时可选择其他术式;重视术前辅助检查中肾脏的情况,对肾脏存在器质性病变者尽量选择其他治疗方式治疗;对肾皮质菲薄者,碎石时更应小心,避免使用灌注泵及高压灌注。陶陆阳等[6]报道1例输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂死亡病例,尸检发现患者为脓肾改变。本例术前尿常规提示白细胞(++),提示术前存在泌尿系感染,应慎重选择输尿管镜治疗。对于输尿管镜进镜及碎石治疗困难者,应及时改为开放手术,结石上移或术后有结石残留者可应用体外冲击波碎石治疗,避免长时间及反复尝试。术后如患者出现肾区疼痛明显、血尿加重、血压降低时应考虑肾破裂可能,结合血常规和肾脏B超及时作出诊断。

输尿管镜治疗输尿管结石时有其“一步到位”的独特优势,但操作中缺少灌注液回流通道是发生并发症的重要原因之一。严格把握适应证,操作时动作轻柔,并严格控制冲洗水量,及时发现异常情况才能有效避免肾脏破裂的发生。

[1] 盛旭俊,齐隽,陈建华,等.经尿道腔内手术致膀胱破裂18例分析.实用医学杂志,26(18):3390

[2] 于永刚,廖松柏,武英杰,等.肾盂恒压灌注对肾损伤的实验研究.临床泌尿外科杂志,2006,21(5):387

[3] 裴峰,王燕,蔡建峰,等.超声观察钬激光碎石术后肾周水肿的临床意义.临床泌尿外科杂志,2004,19(1):15

[4] 王海燕.肾脏病学.2版.北京:人民卫生出版社,1997:15,1244

[5] 程文,马宏青,高建平,等.674例经皮肾镜及输尿管镜治疗上尿路结石的临床分析.医学研究生学报,2010,23(8):837

[6] 陶陆阳,陈溪萍.输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂尸检一例报告.中华泌尿外科杂志,2005,26(11):788