任伟丽

(上虞市人民医院,浙江 上虞 312300)

异位胰腺亦称迷走胰腺(aberrant pancreas),是指生长在其它部位孤立的胰腺组织,它与正常胰腺组织既无解剖上的联系,又无血管上的联系,但与正常胰腺组织相似,一般含有腺泡、腺管和胰岛组织结构。异位胰腺可发生在任何年龄,其发生率为0.55%～13.7%[1-2],Barbosa等[3]报道在Mayo医学中心大约每500例腹部手术患者可发现1例异位胰腺,而尸检的检出率约1.7%。目前异位胰腺的术前诊断还存在极大困难,且对异位胰腺的治疗意见也没有完全统一。为了提高对本病的认识,现将1999年1月～2010年4月本院收治的经病理确诊的34例异位胰腺患者进行临床资料总结,分析并加以文献复习,以期提高对该疾病的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例中,男 23例,女11例,年龄32～70岁,中位年龄50岁,病程2个月～3年,异位胰腺均为单发,大小为1.0～4.5cm,发生于胃窦胃角部20例,十二指肠球部8例,空回肠6例,所有患者均经手术切除及病理确诊。

1.2 临床表现 胃异位胰腺2例在体检中发现,无任何症状。18例均表现为反复上腹部不适,其中13例为上腹部隐痛,5例伴返酸,2例伴黑便,18例均无呕血、皮肤巩膜黄染等症状,初始均诊断为慢性胃炎。十二指肠球部8例表现为空腹时上腹部隐痛,进食后缓解,初始均认为胃溃疡,对症治疗后能缓解,但停药后症状复发。6例空回肠异位胰腺无明显腹部症状,4例因肠梗阻手术时探查发现,2例因腹部外伤手术时发现。

1.3 影像学检查 28例胃十二指肠异位胰腺术前均行胃镜及上腹部CT,其中12例胃异位胰腺及4例十二指肠异位胰腺行超声内镜,8例胃异位胰腺及2例十二指肠异位胰腺同时行上消化道钡餐造影。胃镜均提示慢性浅表性胃炎,胃角或胃窦,十二指肠球部黏膜下占位,15例CT示胃角软组织占位,考虑平滑肌瘤或间质瘤。其中10例超声内镜表现为黏膜下层或肌层内中等回声或混合回声占位,边界清,无包膜,诊断考虑胃十二指肠异位胰腺,6例上消化道钡餐造影示轮廓光滑的圆形或卵圆形充盈缺损,不随胃的蠕动或触压而移动或消失,4例在正位观上可见“脐样”征,影像学诊断考虑异位胰腺。

1.4 治疗与结果 34例中有16例行超声内镜检查,其中10例术前考虑异位胰腺,诊断符合率为62.5%,主要表现为:病变多是中等回声,也可以是混合回声,可发生于胃壁任何一层或几层,但多发生在黏膜下层;边界清,无包膜,内部回声以不均匀为主,可见不规则的中强回声,病变中心可见不规则小囊性回声。

34例胃肠异位胰腺均经手术切除,毕I式(胃十二指肠吻合)12例,毕Ⅱ式(胃空肠吻合)16例,部分肠切除,肠吻合6例,其中位于黏膜下层25例,肌层6例,浆膜层3例,合并十二指肠球部溃疡3例,胆囊结石2例。术后病理均报告为胃十二指肠或空回肠异位胰腺组织,术后因异位胰腺引起的临床症状缓解,1例因出现吻合口漏行2次手术,经治疗后痊愈出院。

2 讨 论

异位胰腺可发生于人体大多数脏器,尤其多见于腹腔内脏器,以胃肠道最多见,其中以远端胃包括胃窦胃角最多见,约50%,十二指肠次之,约30%,空回肠约20%,Meckel憩室约 5%[1,4]。本组34例患者中胃窦或胃角病变20例(58.8%),十二指肠病变 8例(23.5%),而空回肠病变 6例(17.6%)。临床上50%的异位胰腺患者没有任何症状,称之为隐匿型,其余50%异位胰腺以消化道疼痛最为多见,疼痛多表现为隐痛不适,与消化道病变无法区分,没有特异性,其余包括溃疡、梗阻、出血和返酸等症状。Armstrong等[5]研究发现,异位胰腺的临床症状及严重程度与异位胰腺的大小及其所处的组织层次相关,当异位胰腺组织处于组织黏膜层或其长径大于1.5cm时出现临床症状的可能性大。

异位胰腺目前尚无特异性检查手段,术前确诊比较困难,误诊、漏诊相当普遍。本院34例患者中术前只有10例考虑异位胰腺。虽然本病术前确诊比较困难,但从本文回顾性分析中发现,超声内镜及上消化道钡餐造影有相对较高的诊断符合率,值得推荐。陆文明[6]报道,回顾性分析21例异位胰腺病例,利用超声内镜诊断胃壁异位胰腺的诊断符合率高达80.6%,主要表现为黏膜下胃壁内局限性中等或偏低回声的实质性肿块。另外,本院行超声内镜的16例中有10例同时行上消化道钡餐造影,6例影像学诊断考虑异位胰腺,诊断符合率为60.0%,主要表现为:轮廓光滑的圆形或卵圆形充盈缺损;形态、大小、位置恒定,不随胃的蠕动或触压而移动或消失;临近的黏膜可规整,伴有胃炎时可示粗乱,绝无胃溃疡的“火山口”,黏膜纠集改变;有4例在正位观上可见特征性表现“脐样”征。任小波等[7]报道胃异位胰腺多位于黏膜下层,消化道造影检查的阳性率较高,约为87.5%,而空、回肠异位胰腺多较小且位于浆膜侧,所以在进行消化道造影时不易被发现。而CT检查对异位胰腺的特异性较低,本院34例患者中15例术前行CT检查,无病例术前考虑异位胰腺,吴光耀等[8]回顾性分析15例术前CT扫描,病理确诊异位胰腺,发现2例术前确诊,准确率为13.3%。

目前认为有症状的消化道异位胰腺一经病理确诊或者虽然没有确诊但有典型的影像学表现,可行内窥镜下圈套术或腹腔镜手术。对无症状异位胰腺的处理目前还存在很大的争议。有些专家认为,为减少后期异位胰腺引起的相应症状及癌变可能,一旦确诊就应该手术治疗;而另一些专家认为定期随访就可以。Makhlouf等[9]报道在109例异位胰腺的患者中,仅2位患者被证明是异位胰腺癌变,癌变率约为1.8%。考虑到没有任何循证医学的资料证明无症状异位胰腺的症状发生率及癌变率会提高,因此作者认为对无症状异位胰腺患者,可以定期随访复查,没有必要一旦临床怀疑异位胰腺就立即采取手术。

总之,异位胰腺缺乏特异的临床表现和有效的检查手段,易误诊及漏诊,上消化道钡餐造影及超声内镜对术前诊断异位胰腺有较高的阳性率,值得推荐。有症状的异位胰腺还是遵循一旦发现即早期手术的治疗原则,同时推荐内窥镜下或者腹腔镜下微创手术;无症状的异位胰腺,可以定期随访观察。

[1] Dolan R V,ReMine W H,Dockerty M B.The fate of heterotopic pancreatic tissue.A study of 212 cases.Arch Surg,1974,109:762

[2] Feldman M,Weinberg T.Aberrantpancreas:a causeof duodenal syndrome.JAMA,1952,148:893

[3] Barbosa J,Dockerty M B,Waugh JM.Pancreatic heterotopia review of the literature and report of 41 authenticated surgical cases of which 25 were clinically significant.Surg Gynecol Obstet,1946,82:527

[4] Barbosa DCJJ,Dockerty M B,Waugh JM.Pancreatic heterotopia:a review of the literature and report of 41 authenticated cases,of which 25 were clinically significant.Surg Gynecol Obstet,1946,82:527

[5] Armstrong C P,King P M,Dixon J M,et al.The clinical significance of heterotopic pancreas in the gastrointestinal tract.Br J Surg,1981,68(6):384

[6] 陆文明.超声诊断胃壁内异位胰腺的临床应用.中华超声影像学杂志,2004,13(6):473

[7] 任小波,蔡丰,赵荣国,等.异位胰腺的X线诊断(附17例分析).中华放射学杂志,1997,31(7):493

[8] 吴光耀,田志雄,张在鹏,等.胃部异位胰腺的CT表现.中华放射学杂志,2007,41(9):938

[9] Makhlouf H R,Almeida J L,Sobin LH.Carcinoma in jejunal pancreatic heterotopia.Arch Pathol Lab Med,1999,123(8):707