蓝利烨

(广西都安瑶族自治县人民医院儿科,广西 都安 530700 E-mail:lanliye35@sina.com)

婴幼儿由于呼吸系统特有的解剖生理特点和屏障功能不足,不仅容易发生肺炎,部分肺炎可发展为重症肺炎,且伴有低钠血症。婴幼儿重症肺炎合并低钠血症是儿科急救中缺乏特异性、容易误诊或漏诊的常见症。为总结婴幼儿重症肺炎合并低钠血症的临床护理经验,我科对2008年1月～2012年4月收治住院的60例重症肺炎合并低钠血症婴幼儿进行全面系统的临床护理干预,现将护理体会报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例60例,男32例,女 28例,年龄1个月～3岁,平均(1.5±0.8)岁;所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》重症肺炎的诊断标准,血清钠均＜130mmol/L[1]。

1.2 临床表现 患儿除重症肺炎的临床症状外,低钠血症根据症状严重程度不同,临床表现多样且多样并存,其中腱反射(-)、肌张力减弱 13例,占 21.67%;精神萎靡、反应低下32例,占53.33%;面色灰暗、皮肤花斑 20例,占33.33%;昏迷 5例,占 8.33%;抽 搐7 例,占 11.67%;拒乳 18 例,占 30.00%;恶心、呕吐 15例,占 25.00%;腹胀13例,占 21.67%;伴脱水 9例,占 15.00%;血压下降、脉搏细速、心音低钝 22例,占36.67%。

1.3 实验室检查 患儿入院时均进行血清电解质测定,血钠值为88.9～130mmol/L,其中血钠值≤110mmol/L患儿4例,占6.67%;血钠值111～120mmol/L患儿15例,占 25.00%;血钠值121～130mmol/L患儿41例,占68.33%。

1.4 治疗方法 所有患儿均在给氧、保持呼吸道通畅、止咳平喘、抗感染、改善微循环等治疗重症肺炎的基础上积极纠正低钠血症。轻度低血钠患儿(血钠值121～130mmol/L)去除诱因,静脉滴注0.9%氯化钠注射液,重度低血钠患儿(血钠≤120mmol/L)滴注3%氯化钠注射液。

2 结果

经积极治疗护理,大部分患儿血钠值均恢复或接近正常,重度低血钠患儿纠正血钠值＞125 mmol/L时,低钠血症的大部分症状24h内均消失。血钠值≤110mmol/L患儿4例均死亡,血钠值111～120mmol/L 15例患儿中,死亡 3例,血钠值121～130mmol/L 41例患儿中,死亡1例,总病死率为13.33%。

3 护理

3.1 病情观察 严密观察患儿神志、意识、精神状态、面色、皮肤色泽的变化,多参数监护仪监测心率、血压、脉搏并做好记录。特别注意呼吸节律、频率、幅度、血氧饱和度的变化以及口唇、指趾甲有无紫绀等缺氧症状。观察患儿有无恶心、呕吐、拒乳、腹胀的症状,准确记录24h出入量。血钠值降至115～120mmol/L时患儿可发生低渗性脑病,应密切观察神经系统症状,重点监测患儿有无嗜睡、谵妄,肌张力是否下降,腱反射是否减弱或消失等,当血钠值降至110mmol/L时患儿易出现抽搐、昏迷,应加强巡视,严密观察。本组所有患儿血钠值＜120mmol/L时均出现肌张力减退,腱反射迟钝。

3.2 呼吸道护理 呼吸道护理在婴幼儿重症肺炎治疗中尤其重要。保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,无力咳痰、痰液较多患儿可给予吸痰,吸痰时动作应轻柔,持续时间不宜过久,以不超过15s为宜,以防止损伤患儿口、鼻腔及气管黏膜和引起患儿的恐惧。患儿取半卧位,情况允许可由家属抱起,协助患儿翻身扣背,以防止或减轻肺内痰液淤积,防止肺不张。痰液黏稠不易咳出者遵医嘱给予氧气面罩雾化,雾化期间注意观察患儿呼吸情况,如患儿出现频繁咳嗽、呛咳、气促等症状,应暂停雾化待症状缓解后再雾化,雾化结束后拍背协助患儿咳嗽、咳痰。

3.3 用药护理 严格遵医嘱准确及时合理用药,严格控制输入液体总量及输液速度,尽量使用输液泵或微量泵输注液体,以20～30ml/h为宜,多种药物注入时需开辟2～3条输液通路,注意配伍禁忌。婴幼儿末梢静脉差,必要时可行中心静脉置管输入液体和药物,同时可以监测中心静脉压。给患儿输液补钠时,不论是重症低血钠或轻症低血钠,首次补钠均用计算量的一半,复查血清钠后再根据血钠值调整下一次用量。重症低钠血症患儿输液补钠时,补钠量3%氯化钠(ml)=(130-实际血清钠)mmol/L×0.6×体重(kg)×2,速度以每小时升高血钠1～2mmol/L为宜,每日血钠浓度上升值不超过12 mmol/L;轻度低钠血症患儿最初8～12h补钠时输入速度为 8～10ml/(kg◦h),于24～ 48h内补足[2]。

3.4 饮食护理 合理的饮食对维持及促进机体康复起重要作用,在辅食中充分利用当地食物资源,配置平衡膳食,能促进不同食物的营养互补[3]。给予患儿高能量、高维生素富含营养、易消化的流质或半流质食物,少吃多餐,避免过饱对呼吸产生影响;不能进食者可给予鼻饲或静脉补充营养药液。每次鼻饲前应先抽取胃内容物检测食物是否消化,如未消化应将喂食时间往后推迟。婴幼儿哺喂时,抬高其头部和上身,耐心、小口喂食,防止喂食过急过快引起呛咳导致窒息,小于6个月的婴儿哺乳时防止呛奶。

3.5 基础护理 保持病房内安静、舒适,空气流通,温湿度适宜。各项治疗护理操作尽量集中进行,减少人为导致的患儿哭闹,减少家属和陪人的探视,保证患儿充足的休息和睡眠。重症肺炎患儿大多有高热,应做好高热护理,遵医嘱给予冰敷、冰枕、冰冻输液等物理降温措施,必要时睡冰毯及药物降温。降温时应嘱家属鼓励患儿多饮水以补充高热所致的水分消耗,保持患儿衣物干燥,及时更换汗湿的衣服裤子,以防止冷湿的衣服导致患儿受凉感冒再发高热。同时做好口腔和皮肤护理,使用心电监护时,经常更换电极片粘贴位置,防止皮肤过敏和损伤。

3.6 健康教育 婴幼儿重症肺炎合并低钠血症时患儿病情危重,随时有生命危险,加之现今大都是独生子女,患儿家属较担心、紧张、恐惧、焦虑,因此应做好家属的心理护理。特别是患儿母亲,应告知患儿的年龄虽然小,但由于母子连心,患儿会感受到母亲的焦虑、恐惧,从而会影响疾病的发展和康复。责任护士应详细向患者家属讲解疾病的相关知识和治疗转归,发放及指导家属阅读疾病相关知识的宣教手册,增强对疾病知识的认知;多与家属沟通了解心理状态和思想顾虑,多给予鼓励和心理上的支持,使其保持战胜疾病的良好心态,积极乐观地面对疾病的治疗和护理,增强疾病康复的信心。

3.7 出院宣教 患儿治愈出院时,嘱家属注意患儿的保暖措施,根据季候和温度变化,及时给患儿增减衣服,避免过冷过热引起受凉感冒。加强对婴幼儿体质锻炼,多带其晒太阳及户外活动;根据婴幼儿的成长和身体发育需要及时添加辅食,均衡饮食营养,多进食富含钙、锌、维生素的食物,防偏食,禁家长宠爱造成的人为偏食。居住环境保持开窗通风,保证室内空气清新,冬春季感冒多发季节避免带患儿到人群密集处,定期进行预防接种。

4 体会

引起婴幼儿重症肺炎并低钠血症原因常见为摄入少、排出多,钠离子的体内再分布,医源性的担心过多补钠导致心衰而过度限制钠盐的摄入以及抗利尿激素的使用等。婴幼儿重症肺炎并低钠血症的临床表现缺乏特异性,常与某些合并症的症状相似。低钠血症临床症状的轻重有赖于血清钠浓度的高低和低钠血症发生的速度[4],早期神经系统症状较突出。因此,对重症肺炎患儿应加强病情观察及血钠检测,以随时发现病情变化,及早发现低钠血症,及早采取治疗措施,同时施以精心的护理是提高重症肺炎患儿抢救成功率、治愈率,降低病死率的重要环节。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:383.

[2]黄展智,韦益,覃江萍,等.婴幼儿重症肺炎并低钠血症临床分析[J].航空航天医学杂志,2011,22(7):832-833.

[3]季成叶,李松.儿童保健学[M].北京:北京医科大学出版社,2000:43.

[4]程琳.新生儿缺氧缺血性脑病合并低钠血症的分析[J].右江民族医学院学报,2006,28(2):253-254.