先 见，刘文丰

（重庆市垫江县人民医院麻醉科 408300）

剖宫产麻醉方式首选硬膜外麻醉，但因其不能完全阻滞内脏神经，患者术中常出现牵拉痛、呕吐及其他不良反应，影响手术操作及麻醉质量［1－2］。本资料通过咪唑安定与小剂量氯胺酮、舒芬太尼联合辅助硬膜外麻醉，探讨患者的舒适感及其对手术的耐受性，从而提高麻醉质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2006年5月至2011年2月行剖宫产术的产妇90例，年龄22～35岁；体质量60～85kg；美国麻醉师协会（Ⅱ American society of anesthesiologists，ASA）病情分级为Ⅰ～Ⅱ级，术前无妊娠并发症，无胎儿宫内窘迫。将其随机分为观察组（n＝45）与对照组（n＝45），两组患者年龄、体质量无明显差异。

1.2 麻醉方法［3－4］入室开放静脉后，两组患者常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。患者取右侧卧位，于胸12与腰1间隙或腰1、2间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3～4cm并固定，平卧后，先注入2%利多卡因4mL的试验剂量，当阻滞平面出现且无腰麻征象后给予初剂量8～10mL，维持感觉平面在胸6以下。阻滞效果满意后，对照组患者不给予其他处理方式，观察组患者静脉滴注氯胺酮0.15mg／kg，患者进入亚麻状态后开始手术，常规面罩吸氧，胎儿取出并断脐后，产妇静脉滴注咪唑安定0.02～0.05mg／kg、舒芬太尼0.1～0.2μg／kg。

1.3 观察内容及评定指标［5－6］手术过程中各时点采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估麻醉效果（0分为无痛，10分为剧痛）：0～3分为优，3～5分为良，＞5分欠佳。术中连续监测血压、心率及血氧饱和度的变化，并观察患者有无呼吸抑制，恶心、呕吐等不良反应。新生儿Apgar评分以皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动反射这5项体征为依据，10分为正常，7分以下为轻度窒息，4分以下为重度窒息［7］。

2 结 果

观察组检测的各项指标均优于对照组，手术过程中各时点VAS评分情况见表1。两组新生儿Apgar评分无明显差异，均大于7分。两组患者的血压、心率及血氧饱和度也无明显差异，观察组在用药后有一过性血氧饱和度轻度下降，在面罩给氧后恢复，均在99%～100%。两组患者均无过敏反应发生。

表1 两组患者剖宫产术中VAS评分情况［n（%）］

续表1 两组患者剖宫产术中VAS评分情况［n（%）］

3 讨 论

硬膜外麻醉是剖宫产首选麻醉方式，因其不能完全阻滞内脏神经，所以无法完全消除内脏牵拉反射，导致患者精神紧张、焦虑，影响手术操作。过去常采用镇痛、镇静药，如杜非合剂（每1mL含哌替啶40mg、异丙嗪20mg）或氟芬合剂（每1mL含氟哌利多1.25mg，芬太尼0.025mg）等，但它们对母、婴有一定影响［8－9］。氯氨酮是1963年合成的一种强效镇痛药，作为一种安全的苯环己哌啶衍生物，尤其是对N－甲基－D－天氡氨酸（N－methyl－D－aspartic acid，NMDA）的作用，受到麻醉医师的青睐［10］。小剂量氯氨酮的应用可有效改善麻醉和镇痛，降低氯氨酮相关NMDA拮抗剂的使用，减少组织损伤或炎症后中枢的敏感性，减少继发痛觉过敏，抑制新的痛觉通路的产生，故其对母、婴的不良反应小［11－12］。咪唑安定是新一代苯二氮唑类药物，其优点是水溶性及较强的镇静、遗忘作用，是消除患者术中记忆的理想药物，同时可缓解患者的焦虑和紧张情绪，产生中枢性肌肉松弛和顺行性遗忘作用。因其可透过胎盘屏障，需在胎儿娩出后用药。舒芬太尼是一种高脂溶性阿片类药［13］，是芬太尼的衍生物，起效迅速，镇痛效果强，为芬太尼的7～10倍；安全性高，镇痛持续时间长，是芬太尼的2倍；血流动力学指标稳定，术后苏醒快，能有效抑制术中牵拉刺激所致的疼痛，进而避免恶心，呕吐的发生。本研究中，在麻醉风险不变的情况下，观察组患者的麻醉质量明显高于对照组。

综上所述，咪唑安定与小剂量氯氨酮、舒芬太尼联合辅助硬膜外麻醉是进行剖宫产术的一种较安全、满意的麻醉方式。

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