马锡坤，于京杰，杨霜英，周丽君

南京军区南京总医院 信息科，江苏南京，210002

1 电子病历系统概述

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。电子病历系统是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统[1]，以电子化方式记录患者就诊的信息，包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息，可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。

电子病历系统是整个医院信息系统建设的核心，同时，也是目前国际上各医疗机构的建设热点[2]。根据美国医疗信息和管理系统协会（HIMSS）发布的报告，电子病历的建立可分为从0～7共8个阶段。根据HIMSS的最新统计数据表明，截至2011年第一季度，美国有83.7%的医院达到第3水平的电子病历系统，即实现了临床数据中心（CDR）和受控医学术语（CMV）服务的基础架构，以及基本的临床文档管理、计算机医嘱管理和决策支持功能。

我国的电子病历系统发展水平与发达国家差距较大[3]，由于CDR和CMV等基础信息架构的缺乏，大多仅处于电子病历系统的第1或0水平。但在多年数字化医院的积累下，部分功能（如计算机医嘱管理、临床文档管理等）已经能够达到第3或第4水平。只要能充分重视基础信息架构的建设，并不断完善临床支持系统的功能，完全有可能达到发达国家医院的水平，实现国内领先、国际先进的电子病历系统。

2 电子病历系统建设目标

电子病历系统以实现HIMSS发布的第7水平为最终目标，临床信息能够与在一个区域卫生网络中所有的实体，如其他医院、门诊部、急救中心、雇主、付款人和患者等，经过电子事务或交换电子记录方式方便地共享，从而实现医学记录完全电子化/无纸化。我们首先要从临床数据中心、受控医学术语服务等基础信息架构建设入手，通过决策支持系统、计算机医嘱管理、标准化结构化临床文档编辑、医疗工作流管理、临床路径管理等功能的实现和完善，实现第6水平的电子病历系统，并通过远程医疗和区域医疗的建设，最终达到第7水平。

电子病历系统不仅是病历的电子存储，而且是整个医疗过程的全面信息化。医护人员需要更简洁高效的工作流程，利用精简和自动化的工具来代替重复劳动，提高效率，把时间用于对患者的护理和技能提升；需要更便捷、更直接的信息交互，加强医护、护患之间信息沟通，加强部门间的沟通、协作，提升医疗护理管理。利用信息系统综合集成技术，整合医学影像、病理、超声、胃镜、检验、监护、麻醉、医嘱、护理等20多个临床业务子系统，可以建立全功能的医生工作站和整体护理信息系统；依托院区局域网，建立互联互通、在线协同的医护诊疗工作站，形成“闭环医嘱链”，实现医药护技全岗位协同，临床辅诊全专科协同，下达执行、检查报告全过程协同，较好解决部门独立、条块分割、各自为政的现状，从而全面提高临床诊疗效能。

把来自各基础业务系统的数据通过系统集成平台，融合到临床数据中心，形成完整而标准的数据存储，并通过医疗信息平台中的多个系统，为电子病历集成终端提供服务于临床的各类功能[4]。电子病历系统体系结构，见图1：

图1 电子病历系统体系图

电子病历系统共包括以下核心部件：

（1）临床数据中心。完整的、标准的、结构化的临床数据存储库，是电子病历系统的核心，可为管理、科研和临床决策提供各种信息支持。

（2）系统集成平台。基于标准的系统集成规范，实现数字化系统内各分系统、子系统及模块间的数据融合及工作流协同。

（3）医疗信息平台。提供构建于临床数据中心之上的各类服务，包括医疗信息服务、受控医学术语服务、医疗工作流管理服务、临床知识库管理服务、临床路径管理服务以及临床决策支持服务等。

（4）集成医疗终端。提供面向医护人员的工作平台，实现病历集成视图、数据综合浏览、计算机医嘱管理、结构化文档编辑、闭环医嘱管理等功能。

3 电子病历相关系统集成

3.1 引入临床路径管理，监控规范诊疗行为

临床路径与电子病历系统密切相关，在电子病历系统升级的过程上，引入临床路径管理，可实现业务路径的标准化，全路径监控规范诊疗行为。这样可以依据临床诊疗规范，探索研究临床路径系统，制定诊疗标准化方法，按病种设计最佳的医疗和护理方案；并运用工作流技术，把医疗、护理、检查、用药的全过程贯穿一体，通过智能、主动的提醒，对诊疗行为和结果进行临控和反馈，实时为临床诊疗活动提供辅助支持，实现合理临床用药、控制医疗成本、减少医疗差错、提高医疗质量的目标，充分发挥信息集成、集智、集约的作用，增强诊疗活动的规范性、可控性、安全性[5]。

3.2 实行病历质量控制，提高临床医疗质量

受管理、技术等现实条件所限，传统的医疗质量控制通常为终末控制。而电子病历通过警示、决策支持等介入临床诊疗全过程，使整个医疗活动处于受控状态，能较好地实现医疗质量过程控制[6]。利用计算机系统对病历书写时间、书写流程以及书写内容进行相应的控制，对医疗行为时限进行监控并适时提醒，并对电子病历实行分级管理，根据用户职业级别分配相应用权限，对病历记录的查阅、输入、修改实行严格的分级授权，从而形成住院医师、主治医师和主任医师的分层多级质量控制体系，以提高临床医疗质量。

3.3 应用电子病历归档系统，实现病历电子化存储

电子病历存储采用虚拟打印技术，利用各业务系统的打印功能，通过虚拟打印，将患者的病案资料从各系统中调出，以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中，改变传统上在患者出院后将病历集中打印、整理、装订、上架的工作模式。归档后的病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印，有效提高病案传输与运转中的安全性，并能提供便捷的病案检索方式，实现信息资源共享。

3.4 采用电子认证系统，解决电子病历法律效力

作为病案重要资料的病历，它具有两个重要作用：一个是资料作用，另一个是法律依据即法证作用。依据我国现行的法律法规，医疗机构如果采取了正确的技术手段和管理方法，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。可靠电子签名和可信时间戳的使用是解决电子病历法律效力关键。医院信息系统产生的电子病历，如果同时采用了可靠电子签名和可信时间戳作为技术保障手段，就可以确定其唯一性。一旦出现纠纷，便可作为有效的法证，以保护医院的合法权益。对电子病历系统及其归档系统进行电子认证，实现电子病历无纸化存储，既解决电子病历的合法化问题，又能节省成本和开支[7-8]。

4 小结

电子病历在医疗中作为主要的信息源，涉及患者信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。建立新一代电子病历系统，应引入临床路径管理，实行病历质量控制，进行电子签名与数字认证，实现病历无纸化存储，为临床科研提供全方面的服务。要深刻理解电子病历的内涵，集成相关临床信息，丰富原有病历的内容，构建强大的临床数据中心，图形化方式展现患者各类信息，融合生命体征、药疗、检查、检验及各类医学影像等各类临床信息。围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。各种数据的采集完成后，将结果或索引送到电子病历系统中保存，而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要，并针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，达到协同工作的目的[9-10]。

[1]陈金雄.电子病历与电子病历系统[J].医疗卫生装备,2010,31(10):1-5.

[2]卢樱,朱旭玮,刘晓东.浅谈电子病历的发展和在我院的应用[J].中国医疗设备,2010,25(1):83-84,96.

[3]龚箭,衣琳琳.浅谈电子病历管理的现状与发展[J].吉林医学,2011,32(4):816.

[4]庄严,钱阳明,翁盛鑫,等.医院电子病历系统的设计[J].解放军医院管理杂志,2010,17(10):974-976.

[5]袁骏毅,朱立峰,袁克俭,等.临床路径在电子病历中的设计与实现[J].中国医疗设备,2010,25(10):25-26,35.

[6]王帅,苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志,2011,(3):2-6.

[7]袁波.电子认证在我院电子病历归档系统中的应用[J].中国医院管理,2011,31(2):56.

[8]曲蕴慧,王丽.数字签名和数字水印在电子病历中的应用[J].计算机与数字工程,2010,38(2):107-109.

[9]金峰.电子病历系统在我院的应用[J].中国医疗设备,2010,25(2):71-72.

[10]石德光,王景明,李永申,等.电子病历在数字化医院中的应用[J].解放军医院管理杂志,2010,17(2):140-141.