鲍思蔚，何志高，汪芸，翟晓波，金丽（.同济大学附属东方医院药学部，上海000；.湖北医药学院，湖北十堰 44000）

抗菌药物是临床用量最大、应用范围最广的一类药物，不合理应用导致的不良后果如不良反应增多、药源性疾病发生、细菌耐药性增长及治疗失败等严重威胁着广大民众的身心健康和生命安全[1，2]。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进其合理应用，有效控制细菌耐药，确保医疗质量和医疗安全，卫生部决定于2011－2013年在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治活动”（简称“整治活动”）[3]。本文为上海市浦东新区卫生系统中青年业务骨干计划资助项目，笔者对我院2011年抗菌药物的临床应用情况进行回顾性调查，为进一步推进整治活动的实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统（HIS）导出我院2011年抗菌药物应用的各项数据，包括门诊患者抗菌药物处方数、同期门诊总处方数；出院患者应用抗菌药物总例数、同期总出院人数；各科室每月住院患者应用抗菌药物的剂量、数量、住院时间、出院人数；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物例数、同期Ⅰ类切口手术总例数等。

1.2 方法

1.2.1 分组方法。我院于2011年7月开始正式实施抗菌药物临床应用专项整治活动，故本文以7月份为截点，选取2011年6月份的抗菌药物应用数据为整治前组，12月份的抗菌药物应用数据为整治后组。1.2.2 评价标准。根据整治活动方案：门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%；住院患者抗菌药物应用率不得超过60%；抗菌药物使用强度（AUD）力争控制在40 DDDs/100人/天以下；Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例不得超过30%。

采用世界卫生组织推荐的约定日剂量（DDD）方法，结合卫生部《抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量》[4]和药品说明书综合确定各个药品的DDD值。各类指标计算方法如下：门诊患者抗菌药物处方比例＝（门诊应用抗菌药物处方数/同期门诊总处方数）×100%；住院患者抗菌药物应用率＝（出院患者应用抗菌药物总例数/同期总出院患者人数）×100%；抗菌药物使用强度（AUD）＝抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人/天数×100；Ⅰ类切口预防用抗菌药物比例＝（预防用抗菌药物例数/同期Ⅰ类切口总例数）×100%。

1.2.3 整治措施。（1）加大“整治活动”的宣传教育。在全院进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，医师和药师需经过培训并按照整治要求考核合格后，才能被授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。要求临床药师加强抗菌药物的基础理论学习，深入临床，通过举办讲座、《药讯》等形式，加强在医务人员中的宣传教育，并在具体临床实践中加以体会和落实。（2）加强处方点评。根据“整治活动”要求，加大抗菌药物处方点评的覆盖面，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每位医师不少于50份处方、医嘱。将点评结果在全院范围内予以公示，并作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。（3）利用信息化手段加强抗菌药物管理。利用信息化系统，对特殊使用级和限制使用级抗菌药物医师的处方权进行限制。我院与大通医药信息技术有限公司合作研发的“智能化用药安全警示互动系统”，对肝、肾功能不全患者用药问题、围术期用药合理性问题、抗菌药物用法用量等问题，在一定程度上针对患者的具体情况做到个体化合理用药监控[5]。当医师输入电脑的用药医嘱不符合已建立的标准时，系统会立即跳出警示，临床药师结合患者的具体情况给出相应的用药建议。

1.2.4 ABC分析法。采用ABC分析法对开展整治活动前、后抗菌药物用药频度（DDDs）降低的科室进行分类，利用Excel表格处理数据。ABC分类的具体步骤[6]如下：（1）列出所有应用抗菌药物的科室，记录每个科室整治前、后应用抗菌药物的DDDs值。（2）计算每个科室DDDs的降低程度。（3）计算每个科室DDDs的降低程度占总降低程度的百分比。（4）按DDDs降低程度的百分比由高到低排序。（5）计算累计百分比，从第1位科室开始与下面的科室DDDs降低程度百分比相加。（6）将科室进行分类：A类：占总降低程度70%及以上的科室；B类：占总降低程度10%～20%的科室；C类：仅占总降低程度10%以下的科室。

表1 整治前、后门诊、住院患者抗菌药物应用情况比较Tab 1 Comparison of antibacterial use in outpatients and inpatientsbeforeand after special rectification

表2 整治前、后抗菌药物的AUD比较Tab 2 Comparison of AUD of antibacterial agents before and after special rectification

表3 整治前、后DDDs降低科室的ABC分析Tab 3 ABC analysis of DDDs-reduction department before and after special rectification

表4 整治前、后DDDs降低的A、B、C类科室分布情况统计Tab 4 Distribution of DDDs reduction in type A，B and C departmentsbefore and after special rectification

1.2.5 统计方法。应用SPSS 17.0软件进行统计、分析。计数资料采用±s检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊、住院患者抗菌药物应用情况

整治前、后门诊、住院患者抗菌药物应用情况比较见表1。

2.2 抗菌药物的AUD

整治前、后抗菌药物的AUD比较见表2（注：差值（%）＝（整治后组－整治前组）/整治前组×100%）；整治前、后DDDs降低科室的ABC分析见表3；整治前、后DDDs降低的A、B、C类科室分布情况统计见表4。

2.3 Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例

整治前、后Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例统计见表5；“整治活动”要求检查6个病种的主要科室，有关其Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例统计见表6。

表5 整治前、后Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例统计Tab 5 Prophylactic app lication ratio of antibacterial in typeⅠincision operation beforeand after special rectification

表6 整治前、后部分科室Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例统计（%）Tab 6 Prophylactic app lication ratio of antibacterial in typeⅠincision operation in part of the departmentsbefore and after special rectification（%）

3 分析与讨论

3.1 门/急诊、住院患者抗菌药物应用情况

由表1可见，我院整治后门诊患者抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物应用率分别下降了2.89%、5.94%，统计均有显著性差异（P＜0.05），且符合卫生部要求。整治前、后，住院患者抗菌药物应用率分别比人民网报道的我国68.9%的住院患者应用抗菌药物[7]要低11.68、17.62个百分点，说明我院住院患者抗菌药物应用率基本符合国家要求，专项整治活动后则更趋合理。

3.2 住院患者抗菌药物的AUD

AUD是监测抗菌药物应用情况的最重要指标之一，不仅能实现对病区、医院等各种水平的比较，而且能更准确地反映抗菌药物的消耗情况[8]。由表2可见，我院整治前、后抗菌药物的AUD均值分别为51.84、40.67DDDs/100人/天（不包括出院带药），下降趋势明显，且基本符合卫生部要求的将AUD值力争控制在40DDDs/100人/天以下的目标。

由表3、表4可见，整治前、后DDDs降低的29个科室中，对DDDs下降贡献度最大的8个A类科室全部为外科科室。结合抗菌药物AUD的计算公式可知，其AUD下降主要与DDDs下降和住院人天数上升有关。通过ABC分析，可以清晰地看出DDDs减少的主要因素是A类科室DDDs减少，即A类科室对AUD下降的贡献度最大。8个A类科室均为外科，其中降幅较大的是神经外科、妇科和急诊医学外科，这与我院加强外科围术期抗菌药物管理有关。如规范神经外科清洁手术预防用药品种，严格按照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）[9]执行。神经外科Ⅰ类切口手术首选第1、2代头孢菌素预防感染，从而大大增加了头孢唑林钠的用量，降低了第3代头孢菌素+酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦钠）的用量；剔除头孢他啶，取而代之的是“38号文件”推荐使用的头孢曲松钠，并减少抗真菌药（如氟康唑）的用量。妇科则主要是因为剔除了头孢克洛胶囊而降低了DDDs。在急诊医学外科，剔除了第1代头孢菌素头孢噻吩钠，按“38号文件”要求选用头孢唑林钠；对于没有开放性伤口的闭合性骨折患者，要求严格按照“38号文件”要求，缩短术后预防性应用抗菌药物时间至不超过24 h，个别患者可延长至48 h；同时进一步规范克林霉素的应用，缩短用药疗程，且仅在患者对β-内酰胺类过敏时才应用克林霉素。

3.3 Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例

清洁手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，在注意严格无菌技术及细致的手术操作下，大多无需应用抗菌药物[10]。由表5可见，我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例明显降低，由整治前的84.00%下降至整治后的45.01%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.001），但仍未达到卫生部规定的低于30%的标准。笔者分析其原因，可能是有些手术如心外科手术因涉及重要脏器，故几乎所有患者均应用了抗菌药物以预防感染；腹股沟疝修补术因涉及网片植入故均选择应用了抗菌药物以预防感染。但《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动》[11]要求，腹股沟疝修补术原则上不允许预防用抗菌药物，所以我院疝与腹壁病专科抗菌药物预防性应用的合理性仍有待提高。

本研究结果表明，开展专项整治活动后，我院门诊、住院患者抗菌药物应用率、AUD、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用率均有不同程度的下降，充分表明“整治活动”对抗菌药物临床不合理应用起到了一定程度的遏制作用。但Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用率还未达到卫生部的要求，因此在下一步工作中，将进一步规范外科手术预防用抗菌药物品种选择，并严格要求Ⅰ类切口手术按照预防用药适应证选药。另外，本文未将DDDs增加的部分科室纳入研究，专项整治方案中规定的全院抗菌药物AUD低于40DDDs/100人/天在具体到某一科室时是否仍然适用，笔者认为值得商榷，这也是今后的研究方向。

[1]沈爱宗，陈礼明，陈飞虎.促进合理用药研究进展与若干建议[J].中国医院药学杂志，2008，28（12）：1 020.

[2]马 越.合理利用抗生素资源，遏制细菌耐药性蔓延[J].中国药房，2011，22（26）：2 401.

[3]卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].卫办医政发[2011]56号.

[4]卫生部抗菌药物临床应用监测中心.抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）[S].2011-08.

[5]翟晓波，何志高，文传民.抗生素使用剂量和频次智能化监控系统介绍[J].中国药房，2009，20（34）：2 711.

[6]罗美凤，彭 梅.ABC分析法分析我院2007年药品使用情况[J].中国医院药学杂志，2009，29（23）：2 050.

[7]白剑峰.中国平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物 滥用将被严治[EB/OL].http：//health.people.com.cn/GB/13931466.htm l.2011-02-16.2012-04-20.

[8]杜德才，周书明，沈爱宗，等.医院抗菌药物使用强度分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（6）：848.

[9]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[10]钟松阳，刘 伟.95例Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物调查分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（18）：3 926.

[11]卫生部.2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].卫办医政发[2012]32号.