王洪波，付振美，马铭泽，孙成刚，张安忠，杨崇美，姜军梅，刘华琳，刘吉勇

(山东大学附属省立医院，济南250021)

贲门失弛缓症是以食管下端括约肌(LES)松弛异常及食管体部缺乏推进性蠕动为特征的食管运动障碍性疾病。临床表现主要为吞咽困难、胸骨后疼痛等，部分患者可并发食管炎、食管溃疡及自发性食管破裂，甚至食管癌变。治疗贲门失弛缓症的方法主要有药物治疗、内镜下治疗以及外科手术治疗。内镜下治疗贲门失弛缓症具有相对安全、创伤小、疗效肯定等优点，主要包括内镜直视下(气)球囊扩张、可回收食管覆膜支架扩张治疗、内镜直视下LES肉毒毒素注射术、内镜下微波治疗、内镜下探条扩张等［1］。2001年2月～2011年3月，我们对内镜下球囊扩张联合肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症的临床疗效进行了探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期本院消化内科诊治贲门失弛缓症患者86例，男41例、女45例，年龄16～51(32.1 ±2.5)岁，病程 3 个月 ～11(2.1 ±0.5)年。上述患者均表现为不同程度的吞咽困难、伴或不伴胸骨后疼痛及反流等症状。内镜治疗前均接受血常规、凝血功能、肝功、心电图、X线上消化道钡透检查，轻症患者表现为食管下端呈漏斗状、狭窄段边缘光滑，钡剂可通过;重度扩张患者食管明显扩张、迂曲，远端食管渐变细呈鸟嘴样改变，钡剂通过困难或完全梗阻。排除食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤及肺癌等导致食管下端狭窄的疾病。86例患者根据临床症状、食管测压、钡餐和(或)内镜检查均确诊为原发性贲门失弛缓症，并随机分为单纯球囊扩张组(单纯组)41例及球囊扩张联合肉毒毒素治疗组(联合组)45例，两组年龄、性别及病情严重程度等无统计学差异(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗器材与药物 日本Olympus GIF-260电子内窥镜、导丝，国产SY-哑铃型气囊导管食管狭窄扩张器及配套压力泵，充气后球囊直径为2.8、3.0、3.2、3.5 cm;Microvasive 可调套管注射针，针尖长度为6 mm;注射用肉毒毒素为兰州生物制品研究所生产。

1.2.2 内镜检查与治疗 所有患者术前禁食8 h，肌注山莨菪碱、安定各10 mg。对部分病史长、食管扩张严重、食物潴留较多的患者术前予插管行食管抽吸减压。内镜检查见患者均有不同程度的食管腔扩大，绝大多数患者食管内可见食物及液体残留，并发食管溃疡者3例，11例患者可见食管壁轮状收缩环，16例患者门齿距贲门距离超过40 cm，食管下段黏膜糜烂、水肿者18例。单纯组:内镜直视下充气扩张球囊，注气压力为0.20～0.22 MPa，持续时间60～90 s，重复扩张3～4次，间隔30 s。联合组:按上述操作进行球囊扩张后，使用注射针以齿状线或禁闭的贲门口以上0.5 cm处为注射部位，在注射平面选择3、6、9、12点4个注射点分次注入肉毒毒素共100 U。内镜下球囊扩张治疗贲门失弛缓症的过程见图A～F。

注:A:球囊扩张前，贲门紧闭，食管下段扩张，见食物潴留;B:通过内镜活检通道置入导丝插入胃内;C:将球囊导管沿导丝插入，使球囊体部位于贲门紧箍处;D:调整好球囊位置后，向球囊充气，最高气压为0.22 MPa，充气后球囊最大直径为2.8～3.5 cm;E:扩张结束后见贲门黏膜轻度撕裂，贲门口松弛。图F:贲门失弛缓症患者治疗前上消化道钡透摄片。

1.2.3 食管测压检查 检查前需禁食8 h，检查前3 d内停用影响胃肠道动力药物。测压仪为PC Polygraf HR多导胃肠功能测定仪(瑞典CTD公司产)。使用4通道测压导管，各孔间距5 cm，使用定点牵拉测定法，测定下食管括约肌压力(LESP)、下食管括约肌松弛率(LESRR)。

1.2.4 术后处理与随访 术后禁食24 h，24 h后进流质饮食2～4 d，逐渐过渡到进半流质饮食及普通饮食。术后嘱患者进食细嚼慢咽，避免过冷、过热和刺激性食物。记录治疗前后两组的临床症状积分变化情况(积分标准见表1)，以积分减少2分为有效;记录两组治疗前后LESP、LESRR的变化情况;观察术后并发症;分别于治疗前及治疗后1周、3个月和12个月时进行随访。

表1 贲门失弛缓症患者症状积分标准

1.2.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用Student's t检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各随访时间点临床疗效比较 联合组在治疗后1周、3个月及12个月时有效率均高于单纯组(P ＜0.05或 ＜0.01)，且随着时间延长二者差异更加显著。见表2。

表2 两组各随访时间点临床疗效比较［例(%)］

2.2 两组治疗后LES动力学改变 联合组与单纯组治疗后各时间点较治疗前均出现LESP下降，LESRR提高。但联合组LESP下降幅度更大，LESRR增加更显著。见表3。

2.3 并发症 部分患者术后有胸骨后疼痛感，但能忍受，多于术后1～2 d自行缓解。扩张后，内镜观察可见3～4条放射状撕裂痕，少量渗血，可自行止血。两组患者术中、术后均未出现穿孔、消化道大出血等并发症。

表3 两组治疗前后LESP、LESRR比较(¯x±s)

3 讨论

贲门失弛缓症患者常出现食管下段神经肌肉功能障碍，导致食管下段括约肌紧缩，呈失弛缓状态［2］，主要因食管壁肌间神经丛病变，使支配 LES的兴奋性神经元(以乙酰胆碱为神经递质)与抑制性神经元(以一氧化氮为神经递质)出现作用失衡，导致LES松弛障碍［3］。由于临床药物治疗维持时间短、疗效较差［5］，而手术治疗创伤大，术后并发症多，难以广泛应用，因此内镜治疗成为贲门失弛缓症患者的首选治疗措施［6］。

Rajput等［7］认为，男性、年龄 ＞20 岁、病程 ＞3年、扩张球囊直径＞3.0 cm者疗效较好。本研究观察到，单纯球囊扩张治疗贲门失弛缓症具有良好的短期效果;单纯球囊扩张1周后LESP下降明显，LESRR显著提高，患者临床症状明显减轻。但随着时间的延长，患者疗效降低明显，中远期疗效差。笔者总结了数年来诊治患者的资料，认为贲门失弛缓症扩张后再次狭窄的原因有:①扩张后由于肌层断裂，小血管撕裂出血，局部肌层和黏膜修复、机化、瘢痕形成;②扩张使用的球囊型号小，不足以使患者大部分LES肌层撕裂;③扩张后由于胃酸、胆汁反流使贲门黏膜充血、水肿而致狭窄。

肉毒毒素是肉毒梭状杆菌(厌氧菌)代谢产生的一种神经毒素，以其抗原性不同分为A～G共7型，目前只有A型肉毒毒素应用于临床［8］。它与神经末梢突触小泡的内膜蛋白Synaptobrevin-2结合，使该蛋白失去运输神经递质(乙酰胆碱)的功能，使神经—肌肉接头信号传导受阻，从而使乙酰胆碱释放受到抑制，导致肌肉松弛性麻痹［9］。有研究资料表明，肉毒毒素注射不会引起胃食管反流［10］。国外学者曾报道，内镜下球囊扩张联合肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症可以获得良好的近、远期疗效，降低复发率［11］。我们应用球囊扩张联合肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症1周有效率为91.11%，3个月有效率为88.89%，12个月有效率为80.00%。联合治疗组治疗1周、3个月、12个月的有效率均高于单纯球囊扩张组。联合治疗组治疗后1周、3个月、12个月食管LESP均低于单纯球囊扩张组患者，联合治疗组随访期内LESRR均高于单纯扩张组，且注射肉毒毒素后患者无严重不适，仅部分患者表现为轻度的一过性胸骨后疼痛。

总之，球囊扩张联合肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症能显著改善患者吞咽困难等症状，显著改善食管动力学状态;该治疗操作安全，可达到良好的治疗效果，具有较高的临床应用价值。

［1］邵先玉，邵良田.贲门失弛缓症的内镜治疗［J］.世界华人消化杂志，2010，18(29):3061-3064.

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