陈 伟，谈 红，李晓燕，韦修莹，杨 燕，陈英剑，张红明

(1辽宁医学院，辽宁锦州121001;2济南军区总医院)

研究表明，内皮功能受损是动脉粥样硬化(AS)发生的始动环节［1］，保护内皮功能可减轻或延缓AS的进展，改善预后［2］。内皮祖细胞(EPCs)可以通过分化为成熟的血管内皮促进各类生理、病理条件下的血管新生，参与损伤内膜的修复［3，4］。EPCs介导的损伤和修复反应假说成为目前AS研究的新热点。通过药物干预或细胞移植，增加EPCs的数量并改善其功能，可促进血管新生和修复。有研究显示，ARB类药物具有独立于降压之外的改善内皮功能的作用，但其作用机制尚不完全清楚。为此，我们对ARB类药物氯沙坦对EPCs动员作用以及改善内皮功能的机制进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年5～10月于济南军区总医院心内科住院且经冠状动脉造影确诊为冠心病的患者65 例，男33 例、女32 例，年龄(56.8 ±11.7)岁;均排除有以下情况者:①近3个月内有急性心肌梗死、炎症、急性出血或输血史;②近3个月内有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史;③血压偏低(≤110/70 mmHg)且不能规律服用ARB类药物的患者;④NYHA心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者;⑤有严重的肝、肾疾病的证据;⑥既往曾服用ACEI/ARB类药物及ACEI/ARB药物应用的禁忌证患者。65例患者随机分为标准治疗组32例和ARB治疗组33例。同时另取31例经冠脉造影证实无冠心病者为健康对照组。三组性别、年龄差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 EPCs测定 抽取空腹静脉血2 mL，置于真空EDTA抗凝血浆管中，4 h内送检，经免疫荧光标记(5 μL Alexa Fluor 647 anti-human CD309，10 μL FITC anti-human CD34)、溶血素溶血及两次离心后制成细胞悬液。采用流式细胞仪检测，并对检测结果用流式细胞仪分析软件分析CD+34/VEGFR-2+EPCs在全血中所占的比例。

1.2.2 内皮舒张功能检测 肱动脉血流介导的血管内皮舒张功能用流量介导血管扩张(FMD)百分率表示，FMD测定依据 Celermajer等［5］的原理，同时参考Park等［6］的方法稍加改良。于肘横纹上方2～15 cm范围内探测肱动脉，显示肱动脉的纵轴，使其前、后壁的内膜显示最清晰，肱动脉内径(D0)在1 cm范围内连续3次测量，取其均值。用气压止血带缚于前臂上端，充气至280 mmHg并保持5 min，随后迅速减压并在减压后60 s内测定反应性充血后肱动脉内径(D1)。测定过程中，探头始终处于固定位置，且每次测量均取同一位置，由经验丰富且对本实验不知情的超声科技师操作。FMD=(D1－D0)/D0×100%。

1.2.3 干预及随访 标准治疗组和ARB治疗组分别予常规药物、氯沙坦+常规药物干预治疗。常规药物:阿司匹林100 mg口服，1次/d;氯吡格雷75 mg口服，1次/d;单硝酸异山梨酯20 mg口服，2次/d;盐酸曲美他嗪20 mg口服，3次/d;辛伐他汀20 mg口服，1次/d，晚间服用。氯沙坦治疗方法为:氯沙坦50 mg口服，1次/d。治疗8周后重复上述EPCs及FMD检查。氯沙坦为杭州默沙东制药有限公司生产。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计处理，数值变量用¯x±s表示，连续变量组间差异的比较应用ANOVA分析方法，频数变量组间差异的比较应用Nemenyi检验，EPCs数量与FMD相关性应用Spearman相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组循环EPCs数量 在基线水平，冠心病患者循环EPCs数量［(0.040±0.017)%］明显低于健康对照组［(0.072 ±0.018)%］(P ＜0.05)。治疗 8周后，两组循环EPCs数量较治疗前均有不同程度的增加，ARB治疗组外周血EPCs数量比标准治疗组增加更明显(P＜0.05)。见表1。

表1 两组基线水平与治疗8周后EPCs数量比较(%，¯x ±s)

2.2 各组肱动脉FMD变化 在基线水平，冠心病患者加压反应性充血前后FMD［(5.63±1.92)%］明显低于健康对照组［(8.68±2.25)%］(P ＜0.05)。治疗8周后两组FMD均较服药前有明显改善(P＜0.05)，但是ARB治疗组改善比标准治疗组更显著(P＜0.05)。见表 2。

表2 两组基线水平与治疗8周后FMD比较(%，¯x±s)

2.3 FMD与EPCs的相关性 基线水平冠心病患者FMD与循环EPCs数量呈正相关(r=0.57，P＜0.01)(图1)。治疗8周后，患者外周血EPCs数量变化与FMD 改变仍呈正相关(r=0.52，P＜0.01)(图2)。

3 讨论

图1 基线水平EPCs数量与FMD的关系

图2 治疗后EPCs数量与FMD的关系

有研究表明，血管内皮功能失调是动脉粥样硬化和冠心病发生、发展过程中的关键步骤。EPCs是能直接分化为成熟的血管内皮细胞的前体细胞，近来发现其参与出生后血管新生和再内皮化过程，对维持正常血管功能起重要作用。EPCs数量下降可能对各种心血管并发症的发生起促进作用［7］。Hill等［8］对内皮功能及外周血EPCs数量进行临床相关性研究时发现，二者呈显著正相关，并指出循环EPCs的水平比Framinghan危险因素积分更能预测内皮细胞的功能。同时有研究表明，冠心病患者EPCs浓度与心肌梗死、住院率、血运重建治疗和心源性死亡呈负相关，并且独立于其他冠心病的高危因素［9］。因此，EPCs数量减少或活性的减低已经成为心血管危险因素和内皮功能异常的新的生物学标记［10］。以上研究均提示了EPCs在维持内皮功能完整中的重要作用。

本研究通过检测冠心病患者外周血中EPCs水平的变化，探索冠心病患者药物治疗改善内皮功能、抗动脉粥样硬化治疗的新靶点。发现在基线水平，冠心病患者内皮功能指标FMD较健康对照组明显低下，差异有统计学意义，内皮功能障碍与冠心病显著相关，冠心病患者普遍存在内皮功能障碍。本研究还发现，内皮舒张功能FMD与EPC数量显著相关，并且内皮舒张功能FMD随EPCs数量增加而改善，呈正相关趋势。同时，本研究还通过对比基线水平冠心病患者与健康对照组患者外周血中的EPCs水平，发现冠心病患者EPCs数量明显减少，这可能使EPCs介导的血管内皮细胞损伤后的修复能力下降，从而参与了AS的发生和发展。

现有研究已证实，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类的抗高血压药物内皮功能改善作用的获得不仅来源于血压降低本身，而且可以通过阻断血管紧张素Ⅱ介导的氧化应激、炎症及胰岛素抵抗，从而改善EPCs功能［11］，进一步改善内皮功能。同时，有动物实验研究指出氯沙坦可以改善大鼠外周血EPCs功能并增加EPCs的数量［12］。本研究通过临床观察发现，长期服用氯沙坦可使冠心病患者外周血EPCs水平明显增加，内皮功能得到显著改善，且EPCs增加水平与内皮功能改善程度呈正相关。因此，我们推断，临床应用ARB类药物氯沙坦还可以通过对EPCs的动员作用，进而改善内皮功能，从而为ARB类药物在冠心病治疗中的应用提供了新的理论依据。

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