闫俊丽，贺会江，潘雪峰，李向平

食管癌发病率占全部恶性肿瘤的1%～2%，全世界每年约有30万人死于食管癌，是癌症病死的第6位原因。食管癌有早期扩散和转移的倾向，资料表明即使临床或手术认定为局限性癌也有40%～75%已发生亚临床转移或邻近器官受累[1]。但食管癌单纯放射治疗的生存率不高，复发率甚高，失败的主要原因是局部未控和远处转移。单纯化学治疗更有其局限性，不能达到根治目的。放疗同期加化疗的合并治疗可提高局部控制率和生存率。笔者所在科于2003-08开始对收治的158例食管癌患者分组进行化疗同步超分割放疗和单纯超分割放疗，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 入组条件 入组食管癌患者均经病理证实，无穿孔前征象（包括龛影、穿透性溃疡、扭曲成角），无远处转移，肝、肾功能及白细胞计数均在正常范围。无严重内科疾患，卡氏评分>60分，年龄<70岁。

1.2 一般资料 用信封法将入组患者随机分入同步放化疗和单纯超分割放疗组。同步放化疗（放化）组75例：男40例，女35例；年龄41～70岁，平均 60岁；食管上段 33例，中段22例，下段20例；病变长度（6.42±1.35）cm。单纯超分割放疗组83例：男52例，女31例；年龄42～68岁，平均62岁；上段 46例，中段 25例，下段 12例；病变长度（6.35±1.53）cm。两组的一般资料无显著性差异。

1.3 治疗方法

1.3.1 放化组治疗方案 ①化疗：DDP 20 mg/m2·d d1～d5，氟尿嘧啶（5-FU）500 mg/m2·d d1～d5，连续静脉滴注 6～8 h，第22天重复，共2～3个周期；②超分割放疗：化疗第1天开始放疗，采用直线加速器常规三野照射，全程超分割外照射方式为每次1.3 Gy，2次/d，间隔6 h以上，每周5 d照射，总剂量为52 Gy/40次，4周内完成。

1.3.2 单放组 放疗方法同1.3.1②。

1.4 疗效评价标准 疗效的评价采用拍食管X线钡餐片3级分级法，完全缓解（CR）：为X线片显示黏膜像，可见黏膜基本恢复正常或增粗，若为食管钡餐造影充盈片，可见边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，病变上部最宽处横径与病变最狭窄处横径之比≤1.5。部分缓解（PR）：为食管X线钡餐片示食管走行无明显扭曲或成角，无明显溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及或小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄，病变上最宽处横径与病变最狭窄处横径之比>1.5。无变化（NC）：为病变仍有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。

1.5 随访与统计 156例患者均随访至2008-12，失访2例，随访率为97.1%。失访患者或末次随访时患者尚生存或非肿瘤死亡患者按统计分析要求列为截尾数据处理。显著性分析采用χ2检验及等级资料秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 近期疗效 两组均在放疗结束后评定疗效。放化组和单放组的原发病灶近期疗效见表1。放化组近期疗效为84.0%，单放组为 67.5%（χ2=5.79，P<0.05），差异有显著性。

表 1 两组患者近期疗效

2.2 生存率 化放组放组和单放组的1、3、5年生存率见表2。两组比较均有显著性差异，尤其是3年生存率。

表 2 两组患者1、3、5年生存情况

2.3 不良反应 2组均有少数患者出现不同程度的食管黏膜反应，主要表现为放射治疗期间下咽疼痛，重者可出现梗阻加重等，症状轻者能自行缓解或经对症处理后缓解。放化组化疗期间主要表现为胃肠道反应 ，停药后即停止，患者均能耐受。骨髓抑制2组均有少数患者出现轻度白细胞下降，经积极治疗可恢复正常。见表3。

表 3 两组不良反应

3 讨 论

食管癌是一种高度浸润性恶性肿瘤，迄今为止手术治疗仍作为其标准治疗方案。但是当临床确诊时，相当一部分食管癌患者的病变已较广泛，失去了根治的机会。食管癌单纯放射治疗的生存率不高，失败的主要原因是局部病变未控制，其次是转移。放射线对细胞作用的敏感性因细胞的增殖周期不同而异，超分割放疗比常规放疗可使处于不敏感周期的肿瘤细胞的杀灭概率增加，可以提高疗效，但仍不如人意。

为了提高局部控制率和降低远地转移率，近年来国内、外学者开展了食管癌放射治疗加药物化疗综合治疗，以提高中晚期食管癌近、远期疗效。美国肿瘤放射治疗组（RTOG）和Reddy等的随机试验显示，同时放化疗组的1年及2年生存率明显提高，2年生存率从10%提高到38%[2]。AL-sarraf等随机试验显示，接受放化疗的患者5年生存率为27%，与手术相当[3]。食管癌同步放化疗较单纯超分割放疗的益处在于放化疗相互作用可能的生物学机制（空间协同作用，时相协同作用，作用于不同细胞周期时相，缩小肿瘤体积增加肿瘤细胞再氧和增加放射敏感性，细胞动力学协同作用，以及对DNA损伤和修复的影响等[4]）。本文食管癌的治疗中，放化组的近期有效率为84.0%，1、3、5年生存率均高于单放组，3年生存率尤其明显。表明超分割放疗同时化疗能显著提高食管癌患者近期有效率及生存率。

同步放化疗急性治疗毒性主要是食管炎和骨髓抑制。在RTOG85-01试验中接受同期化放疗的患者中有33%发生3～4级食管炎，而接受单纯放疗的患者中仅占18%。骨髓抑制的风险随着化疗药物剂量的增加而增加[5]。同期化放疗使用标准的FP化疗时通常是安全的，但再增加丝裂霉素、长春新碱、多西紫杉醇或足叶乙甙（Vp-16），常有严重骨髓抑制发生。另外，超分割放疗每日相对密集的放射会加重其急性放射反应，但本文无论放化组还是单放组，均未发生严重反应。Ⅰ、Ⅱ度的血液学毒性反应，以放化组的发生率为高（χ2=18.17，P<0.01），予以升白药物治疗即可恢复正常。所有患者治疗前后的肝、肾功能均无明显变化。放化组患者均有程度不同的放射性食管炎发生，并在放射治疗结束后2～4周内恢复。表明化疗加超分割放射治疗与单纯超分割放射治疗相比，不良反应略有增加，但未发现因毒副作用而死亡的患者。

综上所述，笔者认为同步化放疗与单纯超分割放疗相比，虽然不良反应有所增加，但未发生明显的患者不可耐受的不良反应，并具有显著提高食管癌患者的缓解率与生存期这一优势。

[1]崔念基，卢泰祥，邓小武，等.实用临床放射肿瘤学[M].广州：中山大学出版社，2005.471.

[2]刘泰福.现代放射肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，2001.355.

[3]季 斌，蔡 晶，马煌如，等.化疗加放射治疗食管癌的前瞻性研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2002，3（1）:12-14.

[4]王绿化.肿瘤同时放化疗治疗的研究进展[J].中国癌症杂志，2006，16(6)：405-408.

[5]杨常清，杨红茹，陈正堂，等.食道癌同期放化疗的治疗现状[J].医学综述，2007，13(22):1709-1710.