今年全国“两会”，医改的实际性的讨论寥若星辰，应景的几篇一带而过。如果要把公立医院改革当作今年医改的重头戏，还真的不能再纸上谈兵了，不然到了年底，到了2015年，甚至到了2020年，依然故我。很难想象，没有补偿到位的医改可以达到我们医改的目的。

去年底今年初，有不少县级医院的院长和卫生局局长消息非常灵通，知道广东省今年将选取有条件的县级公立医院开展医改，主要是针对“取消以药养医制度”和“实施基本药物制度”。当我还不知道如何做的时候，他们来电和短信要求不要将试点工作放在他们地区和医院，主要是担心三年的基层卫生院试点的困境，在县级医院出现。为什么县级医院担心试点“先行先死”？

据我所知，各地县级医院的改革在国家公立医院改革大方向下，由各地市根据实际情况制定方案。从广东来看，试点3年过去了，省一级公立医院改革方案至今仍未出台。一个没有“指引性”省级方案的医改，地方如何改呢？还是试点？自己试？如果勉强地用基层医疗结构所谓的“试点成果”再盲目改，在配套政策不完善、补偿机制不健全的情况下，县级医院的担忧是存在的。

一个不可否认与遮掩的事实：试问有多少县级医院不是自己贷款来发展医院？不管是富庶地区还是贫困地区，贷款额度都是不少的。媒体曾经披露，广东192家县级医院中，188家平均负债额度达到4826万元，没有负债的仅有4 家。而又有哪一个政府提出医改任务之一是要解决县级医院的历史欠债呢？

不解决欠债，也不制定补偿措施，相反“釜底抽薪”地“去药品加成”，县医院情何以堪。这不是要搞垮县级医院的根基吗？县级医院的院长和医护人员不担心？政府舍得花这些钱吗？有法律保证政府对医院的投入吗？

“以药养医”带来的负面影响是极大的，必须要废除。但是它却是基层医院生存的命根，也是政府不想投入和减少投入的手段。

我常说，公立医院改革的关键是看能否体现公立医院的公益性，与此同时提升医务人员的积极性。政府应主动承担对医院的基础设施建设、医疗设备采买、人员、科研项目的投入，让医院轻装上阵，而医院就只负责经营，这样才能在回归公立医院的公益性的同时提升医务人员的积极性。

取消“以药养医”不是简单的事。取消了之后，医务人员的劳动价值如何体现，激励机制如何界定，都需要指导意见和配套方案予以明确。

我认为，如果各地要响应中央政府的号召强行“抢滩”的话，建议先不要取消15%的药品加成，还是使用基本药物目录，要吸取当前基本药品招标和“去加成”存在的缺陷。

如今，广东省由政府办的社区卫生机构都已全面推行基本药物制度，取消了药品加成。在实际操作中，由于配套政策缺失，相当一部分基本药物招标遭遇尴尬。要么就是价格昂贵难以入围，要么就是价格低廉，招了人家不生产。正因如此，不少地方盲目扩大基本药物目录，却无法解决根本问题。

这种头痛医头脚痛医脚，且带有掩耳盗铃的做法，只能不断地增加“品规”与数目，最后回到改革前的原点。这种“恶性循环”，遭殃的不仅仅是患者，更重要的是“越招越死”。如果把病人从卫生院逼到县医院之后再逼到市医院，县医院难以为继，医护人员也被“赶走”了，县级医院改革的最终结果就是死得惨于改革前。

所以，如果实行基本药物制度的试点县级公立医院，暂不取消15%的药品加成，待配套政策完善后，再循序渐进推广，也许还有弯转。

（作者为广东省卫生厅副厅长）