朱健聪 王德好

腰背疼痛是椎管麻醉后常见的并发症，它与穿刺的器具和穿刺技术有关。正中直入法是硬膜外穿刺最常用的方法，该方法穿刺时穿刺针斜面多朝向头侧，即穿刺针斜面与脊柱垂直。笔者采用穿刺针斜面与脊柱平行法行硬膜外穿刺，并与传统的与脊柱垂直法相比较，观察其减少麻醉后腰背疼痛的情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择下腹部或下肢手术拟行腰-硬联合麻醉患者300例，ASAⅠ~Ⅲ级，年龄18~86岁，体重45~83 kg，女147例，男153例，排除既往有腰背痛病史、脊柱畸形、脊柱外伤及有椎管麻醉禁忌者。穿刺间隙取L2~3或L3~4间隙。所有患者都穿刺顺利，无同一部位反复穿刺者。患者按随机原则分为穿刺针斜面与脊柱平行法(P组)150例和穿刺针斜面与脊柱垂直法(C组)150例。

1.2 操作方法 所有患者入手术室后均开放外周静脉，常规监测心电图、血压、血氧饱和度。患者取左侧卧位，确定穿刺点位置后，打开麻醉穿刺包(所有患者均应用山东洁瑞一次性腰－硬联合穿刺包)，戴无菌手套，用2%碘酒一遍皮肤消毒，75%酒精两遍脱碘，铺巾后用带6 针头的5 ml注射器在选定穿刺的椎间隙以1%利多卡因行局部浸润麻醉，导针穿刺皮肤，然后用16 G硬膜外穿刺针沿导针导刺点行硬膜外腔穿刺。

P组采用穿刺针斜面朝上(即与脊柱方向平行)，依次穿过皮肤－皮下－棘上韧带－棘间韧带－黄韧带，有落空感后以5 ml玻璃注射器用空气阻力消失法确定穿刺针位置进入硬脊膜外腔，后穿刺针位置保持不变，针体顺时针方向旋转90°，使穿刺针斜面朝向头侧，以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力后可确定穿刺针位置仍在硬脊膜外腔，从硬膜处穿刺针中置入26 G脊麻针行蛛网膜下腔穿刺，刺破脊膜见脑脊液流出后注入脊麻药物。脊麻成功后拨去脊麻针，行硬膜外导管置管术。置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺，经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口3~5 cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以3~4 cm为宜[1]。固定导管，嘱患者取平卧位，操作完成。导管固定完好后可根据手术需要注入局麻药，施行腰-硬联合麻醉。

C组穿刺时针尖斜面朝向头侧(即与脊柱垂直)，穿刺针经过层次与P组相同，穿过黄韧带确认进入硬脊膜外腔后，行脊麻及硬膜外置管术，脊麻方法及硬膜外置管方法与P组相同。所有病例术后均拔出硬膜外导管，不行硬膜外镇痛。

1.3 观察指标 记录两组操作完成时间、穿刺成功例数、穿刺时穿破脊膜例数，并于麻醉后第1天、第3天、第7天随访观察记录腰背部疼痛情况。所有患者为同一操作者，以同一部位穿刺三次以上及穿破脊膜情况视为穿刺不成功。腰背痛患者除外神经损伤和硬膜外血肿。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，计量资料以(s)表示，采用t检验，计数资料行 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、操作完成时间、穿刺成功例数、穿破脊膜例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、操作完成时间、穿刺成功例数、穿破脊膜例数比较

2.2 两组麻醉后腰背部疼痛情况 P组与C组麻醉后腰背部疼痛情况比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

椎管麻醉是临床常用的麻醉方法，腰背疼痛是该麻醉方法常见的并发症。特别是操作不熟练、同一部位反复操作者更易发生。腰背痛发生于腰穿之后，因为当针头穿过深部组织时，该处即发生充血、局部组织刺激及反射性痉挛。硬膜外穿刺时损伤腰背部韧带也是发生腰背痛的原因之一[2]。现多认为，穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致腰背痛。截石位手术因肌肉松弛可能导致腰部韧带劳损。门诊年轻患者脊麻后背痛的发生率高达32%~55%，其中约有3%患者诉背痛剧烈，所以脊麻不宜在门诊患者中应用。脊麻后发生背痛须排除神经损伤的可能性。处理方法包括休息、局部理疗及口服止痛药，如背痛由肌肉痉挛所致，可在痛点行局麻药注射封闭治疗。通常脊麻后背痛较短暂，经保守治疗48 h可缓解。如何改进临床麻醉穿刺技术和器具，使临床麻醉安全、无痛、舒适、微创，一直以来都是广大医学工作者研究和关注的重点之一。1985年国外学者就有用小型号脊麻针采用穿刺针斜面与脊膜平行穿刺法减少脊麻后头痛的报道[3]。

表2 两组麻醉后腰背部疼痛情况比较

位于上下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的必经之路，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从外向内的顺序是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。棘上韧带是连接自第7颈椎到骶骨棘突的圆柱形质地坚实的纤维束，宽约1.3 cm，腰部最宽。棘间韧带是比较薄弱的韧带，连接上下两棘间，前面接黄韧带，后方移行于棘上韧带。黄韧带几乎全部由弹力纤维构成，上面附着于椎板的前下缘，下迄下一椎板的后上部，外侧连接于关节突的关节囊，宽度约等于椎管后壁的1/2，腰部最坚韧厚实。

由于棘上韧带、黄韧带的纤维走向为上下与脊柱呈平行走向，棘间韧带的纤维走向为上下与脊柱呈斜行走向[4]，故采用穿刺针斜面与脊柱平行正中直入法行硬膜外穿刺时，穿刺针斜面与韧带纤维呈平行关系，穿刺针可只分开、挤开韧带纤维，不切断韧带纤维，穿刺损伤小。26 G脊麻针对脊膜的损伤也很小。由于患者术后穿刺部位愈合快，愈合效果好，故腰背疼痛发生率低。相反，穿刺针斜面与脊柱垂直法，穿刺针斜面与韧带纤维呈垂直关系，穿刺时穿刺针切断、分开、挤开韧带纤维，故损伤大，腰背疼痛发生率高。

综上所述，笔者认为穿刺针斜面与脊柱平行正中直入穿刺法，不失为硬膜外穿刺的一种有所改进、值得推行的方法。

[1]罗爱伦，吴新民.临床技术操作规范·麻醉学分册[M].北京：人民军医出版社，2010：16-17.

[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：685.

[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2010：1098-1099.

[4]郭光文，王序.人体解剖彩色图谱[M].北京：人民卫生出版社，1995：7.