朱粉芳

（浙江省长兴县中医院，浙江 长兴 313100）

随着医学的发展和护理服务理念的转变，浅静脉留置针在临床上的使用越来越广泛，不仅减少患者多次穿刺的痛苦，减轻护士的工作量，而且在血管条件差的患者抢救和治疗过程中赢得了时间。持续质量改进（Continuous quality improvement，CQI）是一种经典的质量管理方法，其在以往的全面质量管理基础上关注了过程环节的质量控制，很多研究将持续质量改进应用于护理以及医院的其他方面的管理，如标本的管理、护士业务的查房训练、药物的安全使用以及预防感染等方面，收到了很好的效果。静脉留置针的护理，对于患者症状的缓解以及救治行为的实施具有重要的作用。为了规范护士对静脉留置针护理，我科对静脉留置针的规范护理实施CQI，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科室共有护士12人，均为女性；年龄22～43岁；护龄1～18年；主管护士2人，占16.7%，护师3人，占25.0%，护士7人，占58.3%。本文所进行回顾性分析的患者资料分为两部分：（1）2010年2月～2010年8月采用CQI管理前的517例使用静脉留置针的患者资料；（2）2010年9月～2011年2月采用CQI管理后的210例使用静脉留置针的患者资料。

1.2 CQI管理方法 我科室于2010年9月成立CQI小组，小组成员为12名护理人员，其中，护士长为项目负责人，统一管理其他成员，通过对未采用CQI管理前的517例患者资料进行分析，采用调查问卷或者与患者家属交谈的方式收集与静脉留置针输液护理有关的问题，由2名成员采取双盲法对各个患者及家属反应的问题进行归纳和总结，并由CQI小组制定相应的质量改进措施，并依据静脉留置针的并发症和护士的操作技能评价实施效果，详情如下。

1.2.1 存在问题 收集2010年2月～2010年8月517例患者静脉留置针使用过程中存在的问题，主要集中在以下几点：（1）穿刺成功率低，增加患者痛苦，浪费留置针，引发患者及家属的不满；（2）未能使用正确的封管方法，导致针头堵塞；（3）未隔日消毒更换透明敷贴，导致静脉炎；（4）静脉留置针穿刺后未及时注明时间；（5）留置针留置过程中，护士未告知有关的注意事项，未及时巡视，导致针头自行滑脱出血，引发患者恐慌心理而影响康复。

1.2.2 制定及实施质量改进措施 （1）针对穿刺成功率低的问题，可进行穿刺的强化训练，由经验丰富的护士来帮助年轻的护士，通过建立帮扶对象，来促进年轻护士的成长和进步。同时，开展多种活动来提高穿刺率，如“一针成功”、“快、准、稳”等，在活动中统计护士的一针成功率、所用时间、漏针次数等指标，并通过开展讲座，讲解不同血管的进针方式，最佳角度，并演示单手送管、两人配合送管、双手送管等不同的穿刺和送管方法的操作情况，对于不同静脉的穿刺方式进行分类总结，如外周静脉、额正中静脉、颈外静脉、颞浅静脉、耳后静脉等，促进护士掌握常用部位的穿刺方法，如头部、手背部、其他四肢部位等；其次对于不同年龄段进行强化训练，如0～6岁和老年组；（2）帮助护士了解封管液的工作原理，以及不同注入液体（如高渗液体和一般液体）的封管方式，同时详细记录不同封管液或者夹管方式（注液后或注液中）对留置时间和堵管率的影响，使护理人员对封管的操作有一个效果量化的概念；（3）通过经验传授或者讲座的形式，使护士对敷贴的基本使用方法有个大致的了解，再给患者使用时，强调敷贴的更换时间间隔，密切关注敷贴引起的皮肤反应情况；向护士讲解常用透明敷贴的使用注意事项，组织护士学习掌握新型敷贴的使用情况；（4）强调护士需密切巡查的观念，通过建立良好的巡查制度，如护士长可询问家属成功放置静脉留置针后的护士巡查次数，并对于疏忽者进行教育，而对于造成滑脱出血等进行批评；（5）根据以上各点实施的情况，对各个护士操作期间的留置针相关的并发症进行记录和统计，并纳入考核中，直接与奖金挂钩。

1.3 评价方法 （1）分析实施CQI前后的常见并发症（如静脉炎、皮肤红肿、发涨、留置时间较短和堵管）的发生例数，并采用χ2检验进行统计学检验（SPSS 16.0软件），以P＜0.05为差异有显著意义；（2）比较实施CQI前后发生1次，2次，2次以上并发症的例数（不重复计数）；（3）比较实施CQI前后护士操作技能的情况，并由专人对以上问题进行总结，并由CQI小组进行下一步计划的制定。

2 结果

2.1 实施CQI前后常见并发症的发生情况 实施CQI后，患者的静脉炎、皮肤反应、留置时间＜1d、堵管的发生情况好于实施CQI前，且差异均具有显著意义（P＜0.05）（表1）。

表1 实施CQI前后静脉留置针相关并发症的发生情况 （例）

2.2 实施CQI前后并发症发生次数的情况 实施CQI后，患者发生0次和1次并发症的例数多于CQI前，而2次和2次以上小于CQI前（表2）。

表2 实施CQI前后的并发症发生次数情况 例（%）

2.3 实施CQI前后护士的操作技能 在实施CQI后，护士的穿刺成功率、护理理论知识掌握率、穿刺时间记录率、及时更换敷贴率、患者的满意程度以及留置针使用的注意事项知晓率均好于CQI前，其中，患者的满意度增幅最大，由CQI前的37%增至92%，其次为留置针使用的注意事项知晓率和及时更换敷贴率（表3）。

表3 CQI前后的护士规范操作的评价指标与情况 （%）

3 体会

3.1 实施CQI规范了静脉留置针的护理 CQI是在原有质量基础上不断完善并改进结果的一个良性循环过程，而护理方面采用CQI旨在提升护理人员的专业形象、提高护理对象的生命质量以及提升护理工作的效率。护理的专业性比较强而且涉及的内容较多，因此，要求护士不断完善与学习护理知识，熟练掌握并将护理知识运用到临床护理中。由于本文的入手点为静脉留置针规范护理，因此，对于留置针输液的相关知识（基本要领和注意事项）要作为重点学习内容，并通过强化训练，使静脉留置针操作合格率达到99%，从而规范护士对留置针的护理。

3.2 实施CQI大大提高了护士的穿刺成功率 静脉留置针的初衷是为了降低反复穿刺对静脉的损伤和带给患者的痛苦。但是研究表明[1]，高达42.4%～62.0%的穿刺会给患者带来疼痛，不适当的穿刺方法与护理不仅没有提高患者的舒适度，反而给患者带来了痛苦。因此，为了避免由穿刺成功率差导致反复穿刺的情况继续发生，我科室将CQI应用到穿刺的规范化操作与护理中，通过考核穿刺成功率和穿刺时间记录率来评价护士的穿刺水平。将穿刺成功率的考核应用到评价中有以下优点：（1）无形中督促护士重视穿刺的成功率；（2）将提高穿刺的成功率提上了日程，更有计划性，更容易实现。其次，为了避免仅重视穿刺成功率，而忽视穿刺的效率，本文又将穿刺时间的记录作为另一个评价指标。通过持续质量改进后，穿刺成功率和穿刺时间记录率均有较好的提高。

3.3 实施CQI大大提高了及时更换敷贴率 敷贴不仅对留置针起到了很好的固定作用，而且还可延长留置时间。临床应用中发现，使用透明敷贴固定穿刺处还会导致覆盖处出现皮肤发红、红疹、瘙痒等现象，因此，及时更换敷贴，可对出现症状部位进行及时的护理。

3.4 实施CQI大大提高患者的满意度 患者的满意度是对护理评价的最直接有效的指标，张喜平等[2]的研究表明，不同服务模式下患者的满意度不同，且目前患者的满意度越来越受到了重视。通过实施CQI，大大增加了患者和家属对护士的信心，提高了满意度，促进了护患关系的和谐，效果极其显著。

3.5 实施CQI大大改善了静脉留置针相关并发症情况 静脉留置针相关并发症情况是严重影响其使用的因素[3]，不仅没有起到辅助输液的目的，反而给患者带来了痛苦。而本研究实施CQI以来，不仅减少了并发症的例数，而且还减少2次和2次以上的发生例数，效果显著，在促进静脉留置针发挥作用的同时缓和了医患关系。

[1]储兰芳，董何，刘小萍，等.静脉留置针无痛穿刺技术及护理的探讨[J].实用医学杂志，2010，26（5）：868-870.

[2]张喜平，罗希芝，曹维杰，等.应用不同服务模式提高输液中心患者的满意度[J].护士进修杂志，2010，25（15）：1375-1377.

[3]王丹，冯丽芳.静脉留置针常见并发症的护理与预防[J].护士进修杂志，2010，25（21）：1996-1998.