郭燕 刘小军 祁绍艳

连续性肾替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)［1］技术在危重症患者的应用与发展被认为是近年来ICU的重要进展之一，在临床治疗中，CRRT除了可作为急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗以外［2］，它的非肾性适应证包括SIRS与全身性感染、ARDS、充血性心力衰竭、肝功能衰竭、挤压综合征与横纹肌溶解综合征、肿瘤溶解综合征、严重的水、电解质、酸碱失衡、药物过量、高热等多种急危重症。ICU患者往往存在容量不足现象，BioZ.Com是建立在生物电阻，已广泛应用于麻醉、心血管、ICU、呼吸等专业。应用该监测技术，对ICU患者行CRRT患者超滤量的调整，有重要的指导意义。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 临床资料 选择37例需行CRRT患者，分为正常血压水平组(A组，18例)，血压波动于100/60～140/90 mmHg;低血压水平组(19例)，血压低于100/60 mm Hg，高于80/60 mm Hg。入选标准:①排除严重心功能不全。②排除肺动脉高压。③排除ARDS，严重肺部感染，明显胸腔积液。④符合行CRRT指征患者。

1.1.2 仪器与试剂 4008B透析机、F6聚砜膜透析器均由德国费森尤斯公司提供;无创血流动力学监测仪由北京昌盛医学技术有限公司提供。

1.2 方法 ①血液透析方法。②应用无创血流动力学系统［Bioz.com］监测血流动力学变化。按照Bioz.com系统操作说明，测量患者各项血流动力学指标。所有入选患者分别于血液透析开始30'，4 h，24 h，48 h监测血液动力学变化。根据血液动力学监测指标重新调整脱水量，逐渐调整透析超滤量重复测量透析后上述指标。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理计量资料以均数士标准差()表示;A，B组患者各项心排指标比较使用单样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B组年龄、性别、平均透析时间差异无统计学意义;A组入选时透析前后与调整透析超滤48 h后血压差异无统计学意义;B组入选时透析前后血压下降有统计学意义，调整透析超滤量量后与入选时透析前血压无统计学意义(P＜0.05)

2.2 A、B组患者透析前均不同程度存在体液容量过多的状况，TFC均高于正常范围差异有统计学意义(P＜0.05)，透析后两组均有降低。

2.3 A组患者透析后CO，CI，SV有增加趋势，后趋于稳定;B组透析后CO，CI，SV增加后呈下降趋势，且降低时间早于血压水平;调整超滤量后B组患者CO，CI，SV水平趋于稳定。

表1 A组患者透析前后血流动力学变化

表2 B组患者透析前后的血流动力学变化

3 讨论

CRRT实际上不仅仅是一组有关维护肾脏功能的医疗措施，它还能在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物、毒物、药物和各种致病性生物分子等，ICU患者在各种危重症情况下往往存在有效容量不足现象。CRRT既要维持一定超滤量来尽可能清除各种炎症因子，减轻液体负荷;又要维持体内足够的有效循环血量，保证重症患者循环稳定，用电生物阻抗法监测人体血液动力学已有60年的历史，测定机体胸腔血流引起的阻抗的变化评估患者的血液动力学状况，已广泛应用临床，并已证实有较高的准确性。利用颈部和胸部的胸腔生物阻抗电极来测定TFC(血管内、肺泡内及组织间隙内液体水平)的变化，以评估患者前负荷，可以反映胸腔内细胞内外的水化状态，进而反映全身的水化状态。当人体体液过多，回心血量及心脏射血量将同时增加，导电性能则会增高，TFC则升高，水负荷过多的血液透析患者TFC明显高于正常值，而透析充分，临床不出现喘憋、水肿等水潴留情况的患者，组织中细胞外液容量近于或达到正常，则TFC值也趋近于或达到正常值。

全身炎症反应，以及液体负荷过重，影响人体心肌收缩，以及心脏的前后负荷，故而对于重症患者，即使既往心功能良好，其心输出量及心搏量往往不足，行CRRT后炎症反应减轻，心脏负荷减轻，故而 CO，CI，SV，一过性的增加，提示CRRT对于稳定内环境有一定作用。

CRRT超滤量设置过大，会导致体内循环血量不足，使重要脏器灌注不足，以往临床往往根据血压心率等指标进行判断，但此时患者容量早已发生改变。结果显示，对于低血压组患者，随透析进行，CO，CI，SV明显下降此时血压尚无明显下降，及时调整超滤量，有利于心搏量心输出量及有效循环血量的维持。无创心排为ICU重症患者，尤其是行CRRT患者的容量管理提供了有效客观，简单易行的有力手段。

［1］ 卢玉宝.连续性肾脏替代治疗的临床进展.第36版.重庆医学，2006，18.

［2］ 季大玺，谢红浪.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾脏功能衰竭及多器官功能综合征中的应用.第24版.中国重症病急救医学，2007，12.