李广为 乐有为 冯建华 杜广辉

孤立肾多发结石发病率较低，但治疗风险较大。患者仅存有一侧有功能的肾脏，治疗效果对患者的生命具有重大的意义。单纯手术切开或肾镜取石，结石残留发生率达24%～45%[1]。若分期多次取石，易形成石街，或出现梗阻、出血、感染等并发症，严重影响肾功能或出现肾衰竭等不良后果[2]。我院泌尿外科采用开放性手术与肾镜结合治疗孤立肾多发结石，治疗效果好，一次性取石率高，2a内无复发。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例均为我院2005～2011年泌尿外科收治患者。年龄为29～65岁。其中左肾3例，右肾5例。孤立肾形成的原因：肾外伤行一侧肾切除术者3例，一侧肾萎缩无功能者2例，先天性肾盂输尿管连接部梗阻行一侧肾切除者1例，肾肿瘤行一侧肾切除者2例。孤立肾多发肾结石病史为15d～4个月。1例为肾盏多发结石，3例为肾盂合并肾盏多发结石，其余为肾盂多发结石。多发结石大小为0.6cm×1.2cm～1.3cm×2.2cm。行KUB+IVU检查，6例显影，2例未显影，结合B超及CT检查诊断为肾多发结石。

表1 8例开放手术结合肾镜治疗孤立肾多发结石患者治疗前后的情况

1.2 术前处理 术前合并糖尿病及高血压患者积极控制各项数据达到满意程度。合并尿路感染患者依据药敏结果使用抗生素3～5d，复查尿路感染好转后方可手术。无感染者术前1d常规使用抗生素。所有患者术前30min给以抗生素一剂。

1.3 手术方法 患者侧卧位，腰部抬高，行气管插管及全身麻醉，腰肋缘下切口，行常规开放性手术暴露肾盂。切开肾盂2～3cm，置入F24肾镜，此时通过肾镜可清晰的看到结石。通过肾镜引导，小块结石可直接用取石钳夹出。最大径>1.2cm或鹿角状的结石，可在灌注泵的冲洗下，采用气压弹道碎石机将结石击碎成最大径<1cm结石，再利用水压冲洗并结合取石钳取出结石。术中注重保护手术野，肾周用纱垫以减轻污染，同时用吸引器及时吸尽冲洗液。取结石结束后置双J管，可吸收线缝合肾盂切口，肾旁放置1根负压硅胶引流管，依层关闭切口。

1.4 术后处理 术后3～5d复查KUB+IVU、B超或CT有无结石残留。如无结石残留拔肾旁负压引流管。常规应用抗生素3～5d。术后7d拆线，15d检测肾功能，术后1个月无尿漏的发生则拔出双J管。术后依照随访原则行定期随访2a，若2a内无复发，认为治愈。同时积极控制术前合并症。

2 结果

8例患者均一次性成功碎石、取石。术中失血量为20～60ml，平均36.25ml。手术历时55～110min，平均82.5min。术后复查B超、CT及KUB+IVU均未发现结石残留。术后2例发生尿路感染，给予积极治疗于术后7d好转。术后15d给予肾功能检测，所有患者均正常。2a未发现复发病例，治愈率为100%。具体情况见表1。

3 讨论

孤立肾是指只有一侧肾脏有功能，当健侧肾发生肾结石，因无对侧肾功能代偿，所以清除结石必须在保护肾实质及肾功能的前提下进行。肾多发结石，因结石梗阻而多发肾积水、感染等，对于孤立肾患者，对侧无肾脏代偿而已发生肾功能衰竭而危及患者的生命。单纯采用开放性手术治疗，虽然结石取净率相对较高，但手术创伤大，术后患者恢复时间长，并发症多。有文献报道[3-4]，B超引导下行微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾结石安全、有效、并发症少，但结石取净率相对较低，对于相对较大或鹿角形结石，反复多次冲击碎石也会对肾实质产生严重损伤而影响肾功能。进行2次取石难度更大，损伤更为严重。有学者建议孤立肾结石碎石不宜超过2次[5]。所以选取创伤相对小，结石取净率高，并发症少的方法对于孤立肾多发结石显得尤为重要。

术前感染及合并症对于手术成功起着至关重要的作用。术前、术后控制合并症可有效减少术中及术后并发症及意外的发生。尿路感染对孤立肾患者状态的判断尤为重要。本来肾功能就不足，一旦感染加重，使患者发生感染性休克或者脓毒血症，势必影响手术的治疗，严重者还会危及生命。尿液检查是尿路感染最好的检测手段，有研究显示[6]，术前尿中脓细胞或尿培养阳性者，术后发生高热、感染明显升高。

本实验通过对8例孤立肾多发结石患者使用开放手术结合肾镜进行治疗取得了良好的效果。术前积极控制患者的合并症，尤其严格控制尿路感染。术中先行开放性手术，采用腰部切口暴露肾盂，再结合肾镜治疗孤立肾多发结石。8例患者结石均全部取尽，仅2例术后并发尿路感染，2a内无复发，治愈率达到100%。总结发现，开放手术结合肾镜治疗孤立肾多发结石具有如下优点：(1)理想的暴露了肾脏手术视野，而不影响肾脏血液供应；(2)肾盂切口相对较小，损伤程度小于开发性手术及经皮肾镜穿刺；(3)肾镜直视下迅速、准确取石的同时，有效避免肾粘膜不必要的损伤；(4)较大结石或鹿角状结石碎成适当小块后亦能直视下取出。

总之，做好术前准备及术后处理，加强术中手术操作技能，对孤立肾多发肾结石患者进行开放手术结合肾镜治疗，安全有效，值得临床推广。

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