高秀春

随着2003年的SARS和2010年的H1N1集中爆发流行，现在呼吸道传染病的预防控制形势非常严峻。精神科封闭式管理的特殊性决定了呼吸道传染病暴发流行的严重性。医院感染的发生率是目前感染性疾病的重要研究课题，直接关系到患者相互交叉感染及自身的健康问题。为了解精神科病房出现呼吸道传染病集中爆发的相关因素，采取有效措施预防类似的事件，笔者对本精神卫生中心出现呼吸道感染集中爆发的事件进行了回顾性调查分析。以期与同行交流。

1 资料与方法

1.1 临床资料 调查对象为2010年11月5日～11月24日胜利石油管理局胜利医院精神科集中出现呼吸道感染症状的21例住院精神疾病患者，均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(CCMD-3)精神疾病诊断标准。我科女病区1个（二病区），男病区2个（三病区、四病区），呼吸道感染集中发作于二、四病区。其中二病区9例，主要发作时间为11月5日～11月13日；四病区12例，调查对象中男12例，女9例；年龄29～65岁，平均年龄（44.7±13.6）岁，病程1个月～22年，平均（7.1±6.7）年；住院次数1～9次，平均（4.4±2.4）次；其中精神分裂症16例，情感性精神障碍5例；主要抗精神病药物使用情况为氯氮平6例、利培酮4例、思瑞康1例、舒必利1例、齐拉西酮1例、奥氮平1例、氯氮平合并利培酮5例、思瑞康合并丙戊酸钠缓释片1例、舒必利合并利培酮1例。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，对病区体温单、住院病历的实时监测、患者探视登记本、病床前询问进行统计分析。

2 结果

2.1 21例呼吸道感染发生的时间、病区分布 2010年11月5日～11月24日期间，精神科住院患者中共发生呼吸道感染病例21例，其中二病区9例（11月5日～11月13日），占住院患者的30%。四病区12例（11月15日～11月24日），占住院患者的35%。两个病区发生呼吸道感染的患者占住院患者的32%。

2.2 21例呼吸道感染患者主要临床症状 21例呼吸道感染患者中，诊断为上呼吸道感染19例，下呼吸道感染2例，主要临床症状为发热、咳嗽、打喷嚏、咽痛等，部分患者伴有头痛、头晕、流涕、腹泻等症状。发热16例，占76.2%；咳嗽16例，占76.2%；打喷嚏15例，占71.4%；咽痛11例，占52.4%；头晕5例，占23.8%；头痛6例，占28.6%；流涕8例，占38.1%；腹泻2例，占9.5%。

2.3 21例呼吸道感染患者发热情况 21例中，＜37.3℃ 5例，占24%；37.3～37.9℃ 2例，占10%； 38～38.9℃ 7例，占33%；39～39.9℃ 6例，占29%；≥40.0℃ 1例，占5%。

2.4 21例患者的血常规检查及抗感染用药情况及转归 21例血常规检查：1例白细胞总数为11.00×109/L；1例白细胞总数为3.00×109/L，其余19例白细胞数均正常。药物以莲花清瘟胶囊、板蓝根及三九感冒灵等抗病毒中药为主，合并应用头孢哌酮舒巴坦钠者4例，应用左氧氟沙星者3例。21例中19例发热时间为3～5d，后体温恢复正常；1例肺炎者发热时间为7d后体温恢复正常；1例肺炎者发热2d后自动转院治疗，所有患者均未出现并发症。

2.5 发生呼吸道感染和未发生的病区基本情况 为分析呼吸道感染发生原因，对当时各个病区基本情况进行了调查，具体见表1。

表1 发生呼吸道感染病区基本情况

3 护理干预措施

3.1 集中管理呼吸道感染患者 将感染患者调至同一病室居住，集中管理，为所有患者发放一次性口罩，做好呼吸道感染防护健康教育，向患者介绍呼吸道感染防范知识，告知患者注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，注意休息等。

3.2 做好各项基础护理 饮食以半流质或软食为宜，营养丰富、易消化少刺激食物。并注意做好口腔护理。根据天气变化及时增减衣服，随时关心患者的饮食及排泄情况，避免患者捡食脏物，培养良好的卫生习惯。经常带患者户外活动，参加有氧运动，增强抵抗力。尽量少抽烟，注意补充水分及水果、蔬菜等维生素含量高的食物，增强抗病能力。

3.3 加强病情观察，做好对症护理 呼吸道感染可引起肺炎、心肌炎等并发症，严重时甚至可导致死亡。因此，应严密监控患者体温，定时测量生命体征，严格交接班制度，详细观察病情进展及转归情况，发现异常及时处理。如体温超过38.5℃时，及时遵医嘱给药物降温或物理降温等措施，避免严重并发症的发生。对精神症状重、药物剂量大，不能确切诉说病情的患者，更应加强重点观察，认真对待患者体诉，仔细观察分析出现的症状和体征。熟练掌握各种抗精神病药物的不良反应，如服用氯氮平的患者因唾液分泌增加，加之药物作用患者睡眠较深，应督促患者侧卧，以利呼吸道分泌物及时排出，减少吸入性肺炎的发生。吞咽困难者，进餐时保持环境安静、集中精力，以免分散注意力引起误吸。卧床患者及时翻身拍背，鼓励患者进行有效咳嗽，防止发生呼吸道感染。

3.4 给予积极心理护理 此次病房内集中发生上呼吸道感染时正值甲型H1N1呼吸道感染流行期间，患者通过电视、广播及报纸等媒体得知甲型H1N1呼吸道感染正在流行，加上由于患者发热，所用抗精神病药物适当减量，使本身的精神症状更加突出，护理人员在充分尊重及理解患者的基础上，主动与其沟通，讲解有关呼吸道感染治疗预后等知识，加强心理支持，及时消除患者不良情绪，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。

3.5 做好住院患者健康状况检查 部分新入院患者在社会上流浪多日，有可能患有传染性疾病，家人对其身体状况也不了解。对此类新入院患者宜暂时安排单独病室隔离观察，生活用品分开，在最短时间内完成相关检查，发现异常患者及时转至专科医院诊治，对无阳性结果者1个月后复查，防止遗漏窗口期患者。定期做好长期住院患者的常规健康状况检查，发现躯体疾病，及时采取应对措施[1]。

3.6 病室的消毒防护管理 患者用物、分泌物、呕吐物及污染物按规定用含氯消毒剂进行消毒处置。每日开窗通风，进行湿式清洁，各病室及走廊每日用电子消毒车消毒，防止交叉感染和医源性感染。集体食堂是传染病暴发流行的重点场所，对食堂用具及环境按有关规定进行消毒。

3.7 医务人员个人防护管理 医务人员进入病房时戴医用外科口罩，加强医务人员手卫生管理，要求做到勤洗手，接触患者血液、体液、排泄物、分泌物和被污染物品时带手套，摘手套后及时洗手[2]。

3.8 严格探视人员管理 探视时给患者带口罩，尽量减短探视时间，家属有发热等感冒症状时尽量避免探视等，做好解释工作，以取得患者及家属配合。

4 讨论

4.1 精神科住院环境的特殊性是集中呼吸道感染的重要因素 精神疾病的特殊性致使精神疾病患者在入院之前不能及时完成必要的辅助检查，就直接进入病房，容易将一些传染性疾病带入科室，造成科室内的相互感染[3]。医院是一个特殊的社会环境，空间相对有限，精神科病房相对拥挤，人口密集，如有发病，易引起流行。

4.2 加强医务人员院内感染防控知识培训 如院内感染的知识，传染病的知识，强调手卫生管理的重要性。有资料显示医务人员在工作中洗手率只占40%～50%[4]。医务人员操作大都通过手去完成，因此医务人员的手最容易被污染，特别是在两患者之间操作不洗手或不进行消毒，医务人员的手污染后，再通过医疗器械或护理用品传染患者或其他医务人员[5]。医疗机构中医务人员聚集性发生呼吸道感染的事件及散发病历并不少见。

4.3 抗精神病药物因素 患者用药以氯氮平和利培酮为主。药物治疗的副作用是呼吸道感染发生的重要危险因素之一。当患者用药后，常出现锥体外系副反应，产生不同程度的唾液增多，咽喉呼吸肌功能失调，咳嗽反射和吞咽反射减弱等副作用。同时，抗精神病药物具有过度镇静作用(如氯氮平)，可抑制呼吸道纤毛运动功能，使正常的呼吸道生理防御机能下降。当患者处于深睡眠状态或进食饮水时，易致口腔分泌物或胃反流物误吸入呼吸道，导致吸入性肺炎。

4.4 住院周期 精神患者由于疾病的特殊性，平均住院时间明显较长。有报道提示医院感染率随着住院时间的延长而有所增加[6]。本研究显示由于长期的积累，未发病男病区的长期住院患者比发病男病区的长期住院患者多，亦比发病女病区的长期住院患者多，这说明突发性呼吸道感染与普通院内感染的相关因素有差别。

4.5 探视人员的因素 长期住院多由单位或家属定期周转结账，探视人员相对较少。此次事件的发生顺序是：探视人员较多的女病区首先发病后，紧接着由探视人员相对较多的男病区发病，在该男病区发病后，另一男病区也及时采取了相同的预防控制措施，该病区未发生类似事件，说明呼吸道感染的发生与患者和外部接触有关及预防控制措施实施的有效性。

随着近年各种呼吸道传染病的流行，加上精神科住院患者的特殊性，如何做好住院精神患者院内感染防控显得尤为重要。在传染病流行期间，控制危险因素是降低和减少呼吸道感染的关键。针对精神科特点，加强基础护理和生活护理、改善患者营养状况、组织患者参加室外活动、增强机体免疫力；注意观察各种药物的不良反应；保持病室空气洁净、定时通风、定期消毒；严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程、强调认真洗手、切断传播途经；做好探视人员管理，严格控制传染源可有效减少医源性感染。

[1]吴华.精神科住院患者院内感染发生原因及管理对策[J].齐鲁护理杂志，2008，14（7）：118.

[2]李素英.甲型H1N1呼吸道感染的医院感染防控[J].中国消毒学杂志,2009,26(5):593.

[3]金志兴.陈文忠.袁炳荣,等.精神分裂症伴肺结核患者医院感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(8):946-948.

[4]韩黎,朱士俊,郭燕红,等.中国医务人员执行手卫生的现状调查[J].中华医院感染学杂志，2006,16(2):140-142.

[5]晏成芳.精神科医院感染的危险因素与对策[J].中国误诊学杂志,2008,8(8):1842.

[6]吴建杰.精神科医院感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(5):526-527.