蒋洪春 曹林德 张建梅

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及骶髂关节和脊柱等中轴关节的慢性自身免疫性疾病[1]，属于血清阴性脊柱关节病的一个亚型。该病好发于男性，发病高峰年龄为20～30岁，40岁以上及8岁以下的人群很少发病。临床表现为脊柱和外周关节炎，并伴有胸廓、肺、心脏、虹膜等多部位的不同程度损害。非特异性滑膜炎和附丽病是AS的主要病理特征。AS早期症状不典型，从出现症状到确诊往往需要数年时间，容易延误治疗的最佳时机。AS早期诊断已成为当前风湿病学界研究的一个热点。而目前AS的诊断标准不适合于本病的早期诊断。原因在于必须有双侧Ⅱ级（或以上）放射学骶髂关节炎，加上有关的临床症状才可以诊断[2]。且MRI技术未包括在目前通用的诊断（或分类）标准中。本研究旨在提高对早期骶髂关节炎MSCT及早期脊柱炎MRI表现的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2009年8月～2011年6月临床表现典型而常规X线检查胸椎、腰椎阴性及骶髂关节阴性或可疑的早期AS患者24例。其中男19例，女5例；年龄14～50岁，平均（25.7±6.7）岁；病程6个月～3年。临床主要表现为下腰痛、晨僵，部分患者曾出现过髋关节及外周关节不适或疼痛，22例骨盆按压和（或）下肢“4”实验阳性。患者类风湿因子均阴性，16例血沉（ERS）增高，9例C反应蛋白（CRP）增高，21例人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性。所有患者行骶髂关节MSCT扫描及胸椎、腰椎MRI检查。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 采用SIEMENS Somatom Definition AS+64排螺旋CT。患者取仰卧位，使用2mm层厚高分辨率连续扫描，以骶髂关节上缘为基线，包括全部骶髂关节连续扫描，矩阵512×512，骨算法重建，并行冠状位重建。

1.2.2 MRI检查 采用MARCONI公司0.23T磁共振成像仪，24例胸椎及腰椎常规轴位、矢状位及冠状T1WI、T2WI及抑脂扫描，矩阵256×256，层厚5mm，间隔0.5mm。T1WI采用SE序列（TR450ms，TE20ms）；T2WI采用FSE序列（TR4200ms，TE100 ms）T1WI抑脂采用STIR序列（TR1079ms，TI90ms，TE16ms，反转角90）；T2WI抑脂采用（TR4800ms，TI80ms，TE80ms，反转角90）。

2 结果

2.1 MSCT结果 24例患者骶髂关节MSCT发现骶髂关节炎19例，其中双侧骶髂关节受累13例（图1a），单侧受累6例（图2a），骶髂关节正常5例；按纽约分级标准判断骶髂关节受累程度，骶髂关节炎I级11例（45.83%），Ⅱ级8例（33.33%），0级5例（20.83%）。19例骶髂关节面均有不同程度的密度增高，且以髂侧关节面显著；皮质白线中断3例，局灶性微小虫蚀状骨质破坏3例；关节面小囊变2例；1例骶髂关节间隙假性增宽（图4a）。

2.2 MRI结果 24例患者胸椎及腰椎MRI检查，发现在椎体前后缘的脊柱炎（Romanus病灶）13例，共32个病灶，9例多发，4例单发；表现为椎体前后缘上下边角T1WI信号减低，压脂T2WI信号增高（图1b-c）；其中4例患者共7个Romanus病灶在治疗一段时间后复查病灶不同程度缩小（图3b-c）。1例Anderson病灶（图4b），T1WI呈低信号，抑脂T2WI高信号。

图1 男19岁，下腰痛伴晨僵1年；图1a双侧骶髂关节面硬化及微小骨侵蚀，1b-4c胸6椎体病灶压脂T2WI信号增高及T1WI信号减低

图2 男17岁，下腰痛1年；图2a左侧骶髂关节面弥漫性硬化，髂侧面为著，2b-3c抑脂序列胸6及胸12椎体小斑片状异常高信号

图3 男17岁，下腰痛6个月；图3a双侧骶髂关节面硬化及右侧骨侵蚀，3b胸5椎体Romanus病灶，3c临床治疗6个月后复查病灶缩小

图4 男23岁，后背痛2年；图2a双侧骶髂关节不同程度骨侵蚀，右侧骶髂关节假性增宽，4b多个腰椎Romanus病灶代表急性骨炎`

3 讨论

AS病因不明，一般认为与遗传和环境因素引起的异常自身免疫有关，发病较为缓慢，全身及局部症状较轻，故早期不易确诊。早期骶髂关节几乎100%受累，双侧对称发病为其特征，是诊断的主要依据。AS是以关节软骨、滑膜受侵为特征的非特异性炎症，滑膜小血管周围有淋巴细胞、浆细胞、少数多核细胞浸润，致滑膜增厚，并形成血管翳，继之发生关节软骨破坏，软骨下骨侵犯。侵蚀软骨及骨质而致关节面的骨皮质吸收变薄或消失，形成关节面下的小囊状透光区及“缺刻状”关节面缺损，关节间隙狭窄，关节囊纤维化和关节骨性强直，并有明显骨质疏松。病变多从骶髂关节开始，向上可侵犯颈椎。

按照纽约标准，AS骶髂关节炎分为5级，0级=正常；Ⅰ级=可疑病变；Ⅱ级=微小异常，局灶性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；Ⅲ级=肯定异常，伴有侵蚀、硬化，关节间隙增宽/狭窄或部分强直中之一项者；Ⅳ级=完全性骨性强直[3]。早期骶髂关节炎的定义为CT骶髂关节炎≤Ⅱ级，而AS临床早期对应Ⅰ～Ⅱ级[4]。骶髂关节由骶骨耳状面与髂骨耳状面构成的微动滑膜关节，关节面呈“耳”状，凹凸不平，X线平片由于解剖学相互重叠，Ⅱ级以下骶髂关节炎容易漏诊，MSCT不受组织重叠干扰，图像分辨率高，能更清楚地显示关节间隙，提高侵蚀、囊变和皮质中断的检出率，能较准确诊断2级骶髂关节炎。本组24例患者X线平片13例患者骶髂关节阴性，11例患者髂骨关节面密度增高可疑病变，而MSCT发现骶髂关节炎19例，其中双侧骶髂关节受累13例，单侧受累6例，骶髂关节正常5例；按纽约分级标准判断骶髂关节受累程度，24例患者骶髂关节炎I级11例（45.83%），Ⅱ级8例（33.33%），0级5例（20.83%）。正常骶髂关节的MSCT表现为关节面光整，骨皮质密度均匀，厚薄一致；关节间隙左右对称，在2mm以上；关节面下骨松质的骨小梁清晰可见；韧带部分的间隙随层面的上升而逐渐增宽。髂骨面的骨皮质基本对称，但不均匀，由前往后逐渐变薄；骶骨面骨皮质常均匀一致，边缘清晰，有韧带附着处常不规则。由于此解剖特点，致使病变起源于滑膜的AS首先累及骶髂关节前下方的髂骨面，本组19例骶髂关节病变均表现为髂侧较骶侧重，并发现髂骨侧皮质白线中断3例，3例出现微小虫蚀状骨质破坏，2例出现小囊变，1例骶髂关节间隙假性增宽。

MRI可以发现平片、骨扫描阴性的脊柱炎症。能显示软骨病变，还能检出关节旁骨髓水中、脂肪沉积等脊柱炎的早期表现，在AS的早期阶段，只有MRI的STIR序列和T1WI增强扫描才能发现急性期脊柱炎。Romanus病灶即发生于椎体前后缘的椎体骨炎，急性期MRI表现为椎体前后缘上下边角T1WI呈低信号，抑脂T2WI信号增高，代表骨髓水肿，这种病灶椎体前缘明显多于后缘[5]。椎体骨炎是AS的一个典型征象。从表面上看骨炎是一个炎性过程，实际上它代表的是以椎体椎间盘连接部位的附丽病及伴随的骨侵蚀、硬化和韧带骨赘为特征的一种非炎症性反应。受侵蚀的椎体前面的凹面变平直，甚至凸起，形成“方形”。早期脊椎受累，平片及CT表现正常，在骨侵蚀或随后出现的修复之前，只有MRI能显示早期脊椎受累的部位、范围及程度。Baraliakos等[6]研究表明，AS患者MRI上胸椎与腰椎炎性病变的比例分别为74%和24%，胸椎是脊柱中最容易受累的部位。慢性期由于病变区脂肪沉积，MRI上T1WI和T2WI信号均增高。本组19例胸、腰椎X线平片未见明确异常的患者，MRI检查发现胸、腰椎椎体前后缘存在Romanus病灶13例，共32个病灶，9例多发，4例单发；表现为椎体前后缘上下边角T1WI信号减低，压脂T2WI信号增高，代表骨髓水肿、骨炎。随着AS病变的进展，Romanus病灶可导致椎体前方韧带骨赘形成，它是指两个邻近椎体间形成骨桥，是AS的特征性表现。韧带骨赘不同于骨质增生是因为它们最初的方向不是水平的，而是垂直的，骨性强直可以发生于椎体的边缘或中心。

另外，AS累及脊柱的MRI表现还有Anderson病灶、滑膜关节炎、肌腱韧带附着部炎、韧带骨赘与骨性强直及不完全骨折[7]。Anderson病灶即相邻椎体终板不规则侵蚀硬化，表现为受累椎间盘上方或（和）下方相对应的椎体信号异常，T1WI低信号，抑脂T2WI高信号，本组可疑Anderson病灶1例，Anderson病灶可继发椎体的不完全骨折，也称Anderson骨折，多由轻微创伤引起，与AS所致的骨质疏松和强直有关。最容易受累的肌腱韧带附着部炎是棘间韧带和棘上韧带，抑脂T2WI呈高信号，增强T1WI病灶明显强化。滑膜关节炎包括椎小关节、肋椎关节、肋横突关节的炎症，MRI表现为受累关节间隙模糊，呈长T1、长T2信号改变，由于肋椎关节和肋横突关节强直，使胸廓活动度减小。遗憾的是这些表现均为非特异性改变，如能做比较准确的病理对照，相信可以成为AS早期诊断的手段之一。

了解早期AS脊柱的MRI及骶髂关节炎的MSCT表现，结合临床症状及实验室检查，能使AS的诊断率大大提高。临床高度怀疑AS而常规X线检查阴性的患者，必须结合CT与MRI影像学检查，才能做到早期诊断、早期治疗。我们建议凡中青年男性出现腰背痛或髋部疼痛，尤其症状持续较长、不缓解，MSCT发现骶髂关节模糊、关节面毛糙的患者，MRI发现脊柱异常信号，应高度警惕为本病，甚至CT引导下穿刺活检，需早期治疗并随访复查。

[1]地里下提·阿不力孜.强直性脊柱炎35例临床分析[J].当代医学，2011，17（28）：94-96.

[2]曾庆馀.强直性脊椎炎早期诊断之管见[J].中华内科学杂志，2007，7（46）：529-530.

[3]Bennt PH，Burch TA.Population studies of the rheumatic diseases[M].Amsterdan: Excerpta Medica，1968：456-457.

[4]王双虎，蒋进华.螺旋CT在强直性脊柱炎骶髂关节病变的诊断价值[J].中华现代影像学杂志，2005，2（10）：938-939.

[5]Jevtic V，Kos-golja M，Rozman B，et al.Marginal erosive discovertebral “Romanus” lesions in ankylosing spondylitis demonstrated by contrast enhanced Gd-DTPA mangnetic resonance imaging[J].Skeletal Radio，2000，29（1）:27-33.

[6]Baraliakos X,Landewé R,Hermann KG,et al.Inflammation in ankylosing spondylitis systematic description of the extent and frequency of acute spinal changes using magnetic resonance imaging[J].Ann Rheum Dis，2005，64（5）:730-734.

[7]孙静，蔡跃增.强直性脊柱炎MRI的诊断价值[J].国际医学放射学杂志，2011，34(2):157-161.