刘卓民

胆总管结石在外科属常见病，超过15%的胆囊结石患者合并胆总管结石。临床主要表现为腹痛剧烈、黄疸、高热，少部分患者出现精神方面症状，甚至出现休克，重者可危及患者生命[1]。胆总管结石常继发于胆囊结石，因较重的临床表现，在外科属于急腹症病因的一种。随着医疗技术的提高，腹腔镜的应用在临床中越来越广泛，为患者提供了一种安全有效的治疗手段[2-3]。笔者利用腹腔镜联合胆道镜对35例胆囊结石合并胆总管结石患者进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院外科2009年1月～2011年5月收治的75例胆囊结石合并胆总管结石患者，男45例，女30例；年龄24～69岁，平均年龄（49.8±11.3）岁，病程1个月～12年，胆总管直径平均为（1.2±0.8）cm。均给予内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、腹部超声等检查，诊断为胆囊结石合并胆总管结石。所有患者均伴有不同程度腹痛、寒战、发热，部分伴黄疸。其中11例患者有轻度肝功能损伤，19例伴有高血压、冠心病等基础疾病。所有患者随机分为观察组35例与对照组各40例，两组患者在性别、年龄、临床表现、病程、胆总管直径等方面差异均无统计学意义（t=1.08，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 采用德国生产的KARLSTORZ-26003BA30o腹腔镜；胆道镜为奥林巴斯CF-301。

1.2.2 对照组 麻醉方式为全麻或连续硬膜外麻醉，常规开腹，切除胆囊，并切开胆总管取石，同时放置T管引流。于术后20～30d给予T管造影检查，如胆总管下端未发现残余结石，表示通畅，可拔除T引流管。

1.2.3 观察组 气管插管全身麻醉，运用腹腔镜联合胆道镜探查取石术进行治疗，具体方法如下：头高脚低，左侧倾斜。四孔法操作。创建人工气腹，气腹压力14mmHg。为使穿刺孔与胆总管距离保持最近距离，且可与胆总管垂直，常选择剑突下3cm右侧1～2cm处行剑突下穿刺。其余穿刺孔位置与常规LC术相同，行胆囊三角区解剖，将胆囊管、胆囊动脉分离，并用超声刀直接离断胆囊动脉。为防止胆囊内小结石坠入胆总管，可暂不切断胆囊管，而在近胆总管处使用可吸收夹进行夹闭，使之对胆总管起到一定的牵引作用。在胆囊管与肝总管的交汇处、无血管区对胆总管前壁行纵向切开1～1.5cm，吸尽胆汁，胆道镜通过剑突下穿刺孔置入，用取石网篮取出胆总管内结石。对胆总管进行冲洗，再次行胆道镜检查，明确无结石残留，后即置T管并进行固定，从置入的T管注入生理盐水，并加压观察T管周围是否存在渗出。之后常规切除胆囊。术后4周给予T管造影，判断胆总管下端是否通畅无阻，是否还有残余结石，如畅通且无结石则可拔除T管。

1.3 观察指标 对比两组患者治疗后的取石成功率、术后结石残余以及术后肛门排气时间、患者住院时间、手术时间、术中出血量、术后胆汁漏、切口感染等并发症情况[4]。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计学软件进行处理，利用均数±标准差(±s)表示，均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取石成功率、残石率比较情况 两组患者全部取石成功，术后T管造影检查示均无残余结石；观察组无因手术不成功转为开腹手术患者；两组患者术后均无胆汁漏、切口感染等并发症发生。

2.2 手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间比较 观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.01），术中出血量、肛门排气时间、总住院时间均明显低于对照组（P＜0.01），见表1。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效显著，术后恢复较快，手术时间短，术中出血少，并发症少，缩短了患者住院时间，同时对胃肠功能及腹腔内的脏器损伤小。

表1 两组胆囊及胆总管结石患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石在临床中并不少见，传统治疗方法为腹腔镜胆囊切除术同时术前或术后行经内镜逆行胰胆管造影、开腹切除胆囊、乳头括约肌切开取石术、药物排石等[5]。开腹手术创伤大，恢复速度缓慢，且术后并发症较多，易造成结石残留等，且高龄患者或有其他合并症患者的风险较大，且术后切口裂开、切口感染以及肺部感染等并发生发生率较高[6]。而药物排石仅适用于位于胆总管下端的体积较小的结石的治疗。近年来，随着腹腔镜技术的发展，纤维胆道镜等微创技术进步，以及广泛应用与临床，为治疗胆囊结石合并胆总管结石的治疗积累了大量的临床经验[7]。因腹腔镜迅猛发展，目前已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段。但对于胆总管直径低于10mm、胆总管结石复杂、存在有先天性胆道畸形、胆道肿瘤的是绝对的禁忌。

与传统开腹手术相比，微创手术创伤小，患者术后恢复时间短。且该方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的结石清除率高达90.7%～100%[8]。使用胆道镜取石，而不用胆道探条探查胆管下端，对十二指肠乳头的刺激大大减小，从而有效减少了术后的水肿现象。此手术方式对腹腔脏器刺激性小，患者的胃肠功能得以在较短的时间内恢复，有效降低了肠粘连、肠梗阻的发生几率[9]。因创口小，患者疼痛大大减轻。切口感染几率下降，脂肪液化可能性减低，尤其适合于糖尿病患者或肥胖患者。但是，腹腔镜联合胆道镜治疗结石手术操作复杂，要求手术医生必须数量掌握传统手术的技能，可在腹腔镜下熟练的缝合打结，方可有效地保证手术的顺利与成功。此手术方式成功的关键之一为避免胆汁的外渗。笔者体会，为防止此现象，术中应十分注意相关技巧，胆总管的缝合针距应严格控制在2mm之内，切口对合整齐，避免胆总管表面过分剥离，尽量使用“8”字缝合法[10]。另一个需要注意的问题为防止出血，胆总管壁的血管分布丰富，在进行胆总管切开时易发生出血现象，所以切开位置应严格规定，为靠近胆囊管处。且在进行胆道内探查时应注意用力适度，以免损伤胆管内黏膜发生出血[11]。本研究应用腹腔镜联合胆道镜对35例胆囊结石合并胆总管结石患者进行治疗，并与开腹手术组进行了对比研究，结果发现，两组患者全部取石成功，术后T管造影检查示均无残余结石；患者均未发生切口感染、胆汁漏等。虽然观察组因手术操作较开腹手术略微繁琐导致手术时间较对照组略长，但术中出血量明显少于对照组，患者的总住院时间、手术后排气时间与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

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