孔庆涛 桑红 张敏 刘芳 王雪连 王高峰

(南京军区南京总医院皮肤科，南京210002)

1 临床资料

病例1:患者女，3岁。因“左面部、右肘部、右臀部红斑伴瘙痒3个月余”于2011年1月就诊。患者3个月前左面部出现一约蚕豆大小红色环状皮损，轻度瘙痒，逐渐增大，上覆较多鳞屑。随后右肘部、右臀部相继出现相似皮损，多次到当地医院诊治，以“接触性皮炎”“过敏性皮炎”“湿疹”予糠酸莫米松乳膏等多种药物治疗，效果不佳。患者与其奶奶生活在一起，奶奶有相似病史，家中有养兔厂，且一部分兔子有相似皮损。患者经常与兔子密切接触。体格检查:各系统检查无异常。皮肤科情况:左面部、右肘部、右臀部可见约(3～5)cm×(3～5)cm大小不等环状红斑、丘疹，境界清楚，皮损上覆有鳞屑及痂皮，左面部皮损浸润明显 (见图1a-c)。实验室检查:刮取患者3处皮损边缘鳞屑进行直接镜检，均发现真菌菌丝及孢子 (见图1d)。将3处皮损处的鳞屑进行真菌培养，1周后均长出白色粉末状菌落 (见图1e)，背面呈淡棕黄色;分别挑取菌落乳酸酚棉蓝染色见棒状分隔的大分生孢子及球形、梨形小分生孢子聚集成葡萄串状，鉴定为须癣毛癣菌。诊断为须癣毛癣菌所致体癣。给予患者口服特比萘芬125 mg，1次/d，外用特比萘芬乳膏和酮康唑乳膏每日各1次，同时对兔子进行抗真菌治疗。治疗2周后患儿皮损明显好转，瘙痒消失，兔子皮损明显好转;1个月后电话随访患儿皮损完全消退，至今无复发。

病例2:患者女，7岁。因“面部红斑、鳞屑伴瘙痒1周”于2011年1月就诊。1周前患者右面部出现一约黄豆大小红斑，伴轻度瘙痒，边界清楚。在外自用药物治疗(具体不详)后，无明显效果，红斑逐渐向周围呈环状扩大，出现丘疹，鳞屑增多。患者于发病前2周在外买宠物兔，每天与宠物兔密切接触，且10 d前宠物兔在宠物医院诊断为真菌感染。体格检查:一般情况良好，系统检查未见异常。皮肤科情况:右面部皮肤一约3 cm×3 cm大小的环状红斑，上覆大量鳞屑、痂皮及小丘疹，边界清楚(见图2a)。实验室检查:取患者皮损边缘皮屑作真菌直接镜检，镜下见皮屑内大量真菌菌丝 (见图2b)。将皮屑进行真菌培养，3 d后见出现白色粉末状菌落，1周后见菌落表面呈白色粉末状(见图2c)，背面呈淡棕黄色;镜下观察见大量球形葡萄簇状小分生孢子、棒状分隔大分生孢子及螺旋菌丝 (见图2d)，鉴定为须癣毛癣菌。诊断为须癣毛癣菌所致体癣。给予患者2%酮康唑乳膏外用，2次/d，并嘱其不再接触宠物兔。治疗10 d后复诊见右面部皮损明显好转，红斑明显变淡，鳞屑基本消退，皮肤平滑(见图2e)，瘙痒消失。再次局部皮损取材真菌直接镜检阴性。嘱其继续坚持用药，治疗20 d后患者皮损完全消退，随访至今未见复发。

病例3:患者女，42岁。因“下颌、颈部红斑、鳞屑伴瘙痒2个月余”于2011年3月就诊。患者于2个月前下颌出现一粟粒大小丘疹，伴瘙痒，逐渐扩大，曾在当地医院给予口服咪唑斯汀缓释片、外用糠酸莫米松乳膏后皮损无明显好转，1个月前颈部出现相似皮损并逐渐扩大。患者饲养长耳兔半年余，兔唇部可见片状红斑 (见图3a)。体格检查:一般情况好，系统检查未见异常。皮肤科情况:下颌大片红斑，上覆少许鳞屑，边界清楚，颈部可见环状红斑，小丘疹散在分布，基底潮红，皮损表面无明显渗出 (见图3b，c)。实验室检查:分别取下颌、颈部皮损及兔唇皮损边缘皮屑直接镜检可见菌丝(见图3d)。分别将皮屑进行真菌培养，7 d后均见白色粉末状菌落生长(见图3e)，鉴定为须癣毛癣菌。给予患者“止霉舒”搽剂 (灰黄霉素)、特比萘芬乳膏各1次/d，同时治疗兔子。治疗7 d后患者及兔唇皮损均明显好转，20 d后皮损完全消退，随访至今无复发。

图1 a-c.例1患者左面部、右肘部及右臀部皮损;d.面部皮损直接镜检见大量孢子，皮屑内菌丝;e.患儿3处皮损皮屑均见白色粉末状菌落生长 图2 a.患者右面部皮肤环状红斑，炎症明显，边界清楚;b.面部皮屑真菌镜检见大量菌丝;c.培养1周后生长白色粉末状菌落;d.挑取菌落见螺旋菌丝及成堆球形小分生孢子;e.治疗10 d后皮损 图3 a.兔唇部红斑，浸润明显，兔毛脱落，边界不规则;b-c.患者下颌及颈部皮损;d.患者面部直接镜检见菌丝;e.患者面部、兔唇部皮屑培养见白色粉末状菌落Fig.1 a-c.The skin lesion in the left cheek，right elbow and buttocks of the girl with clear boundary;d.Lots of spores，hypha in the scale from the skin lesion of the girl＇s left check by direct microscope examination;e.White colonies on Sabouraud dextrose agar from all the lesion Fig.2 a.Circular erythema and papula with notable inflammation in the right cheek of the girl;b.Hyphae inside the scales from the lesion;c.White colonies on Sabouraud dextrose agar after 7 days at 26℃;d.Spiral hypha and microconidia from colony;e.Lesion at 10 days after treatment Fig.3 a.Erythema and lipsotrichia with apparent inflammation on the mouth of the rabbit with irregular boundary;b-c.The skin lesion in the lower mandible，neck of the patient;d.Hyphae inside the scales from the lesion of the patient;e.White colonies on Sabouraud dextrose agar after 7 days from the patient and her rabbit

2 讨 论

须癣毛癣菌 (Trichophyton mentagrophytes)又称石膏样毛癣菌，属于毛癣菌属，可侵犯皮肤、指(趾)甲和毛发，引起的体癣皮疹表现为环状或不规则形，局部炎症明显，周围可有丘疹和水疱，愈后不留色素沉着。基于分子生物学技术的进步最新研究［1］认为须癣毛癣菌为复合体，分为4个种:万博节皮菌，包括亲人和亲动物性趾间型毛癣菌;须癣毛癣菌;Erinaacei毛癣菌;苯海姆节皮菌无性型。目前我国临床分离株尚未应用这种新的鉴定体系。该菌和兔有密切关系，Cafarchia等［2］对23个兔场进行皮肤癣菌病和兔子相关性调查中，从20个农场和420只兔子取样分离出的皮肤癣菌中须癣毛癣菌占 47.9%，Rooij［3］也曾从兔场多处分离出须癣毛癣菌，这些提示兔子对须癣毛癣菌的易感性。

本文所报道的三例患者均为女性，2例儿童，1例成人，均有密切接触兔子史，这可能与一些女性天性喜欢兔子等宠物有关。皮损特点均为环状的红斑丘疹，炎症较显著，皮损多位于面颈部，可能与患者与兔子玩耍过程中常拥抱亲吻兔子有密切关系。例1患儿右肘部及臀部皮损可能由于接触兔子或搔抓面部后的自体接种导致。近年来不断有须癣毛癣菌致人畜共患真菌病的报道，2008年张瑞峰等［4］报道密切接触宠物兔后致幼儿体癣的病例，但未对宠物兔进行菌种分离。本文3例患者饲养的兔子均有明显的皮损，并且从例3患者的兔子分离到须癣毛癣菌，另1例患者因其距离较远，未得到真菌学证实，但对兔子进行抗真菌治疗具有明显效果。结合临床与真菌学检查，诊断明确，抗真菌治疗均取得满意疗效。近年由于家庭饲养宠物的增加，尤其今年为兔年，饲养宠物兔的家庭急剧上升，由亲动物性皮肤癣菌引起的皮肤癣菌病逐渐增多，因此临床上对于皮损在易接触宠物部位出现且按“湿疹、皮炎”常规治疗无效的患者，应详细询问病史，尤其有无密切接触宠物史，并考虑到真菌感染可能，及时作真菌镜检及培养，以指导正确治疗，同时应该重视对患者卫生健康知识宣教，杜绝传染源，从而减少发病率。

［1］ 胡小平，万喆，王晓红，等.我国代表地区须癣毛癣菌复合体的分子鉴定与分型研究［J］.中国真菌学杂志，2011，6(2):70-76.

［2］ Cafarchia C，Camarda A，Coccioli C，et al.Epidemiology and risk factors for dermatophytoses in rabbit farms ［J］.Med Mycol，2010，48(7):975-980.

［3］ Van RP，Detandt M，Nolard N.Trichophyton mentagrophytes of rabbit origin causing family incidenceof kerion:an environmental study［J］.Mycoses，2006，49(5):426-430.

［4］ 张瑞峰，冉玉平，代亚玲，等.密切接触宠物兔后幼儿鼻孔周围体癣1例［J］.中国真菌学杂志，2008，3(3):154-156.