大骨瓣减压 （decompressive craniectomy，DC）自1901年由Kocher提出用于治疗创伤后难治性脑水肿，此后广泛应用于重型颅脑损伤（severe craniocerebral injury sTBI）患者的救治［1］；但 sTBI患者行DC术后疗效差异较大［2］。本文回顾分析我院从2009年1月至2011年6月收治121例行DC治疗的sTBI患者的临床资料，分析预后及相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院从2009年1月至2011年6月收治的sTBI患者，按江基尧等［3］《颅脑创伤临床救治指南》行DC者131例，手术方式参照文献［4］，出院1个月后获得随访121例。16岁以下，合并多发伤、休克、多器官功能障碍者排除。本组男85例，女 36例，年龄 16～80岁，平均 47.70岁；致伤原因分别为：交通伤97例（80.2％），高处坠落伤18例（14.8％），其他 6 例（5.0％）；入院时平均 GCS 评分6.80分，其中入院时GCS评分 3～5分 53例（43.8％）、6～8 分 42 例（34.7％），9 分以上 26 例（21.5％），受伤至手术时间 1.4～52 h，平均 6.62 h；双侧瞳孔等大、等圆60例，一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大61例，术前中线移位＜1 cm 59例，≥1 cm 62例，术前基底池形态正常50例，受压、闭塞71例，术前血糖≤11.1 mmol／L 60例，＞11.1 mmol／L 61例。失访10例患者在年龄、致伤原因、入院时GCS评分等方面与本组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 根据出院1个月后GOS评分，GOS 1～3分为预后不良组，4～5分为预后良好组［5］。确定可能存在影响预后的因素包括年龄、性别、入院时GCS评分、受伤至手术时间、瞳孔变化、术前中线移位、术前基底池形态和术前血糖，并对上述因素进行量化和赋值（表1）。

1.3 统计方法 采用SPSS 12.0进行处理。计量资料以x±s表示，计数资料以百分比表示，两组间各项分析指标比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，α ＝0.05。

2 结果

2.1 预后 121例患者预后不良 72例（59.5％），其中 GOS 1 分 53 例（43.8％），GOS 2 分 11 例（9.1％），GOS 3 分 8 例（6.6％）；预后良好 49 例（40.5％），其中 GOS 4 分 12 例（9.9％），GOS 5 分37 例（30.6％）。

2.2 影响DC术后患者预后的单因素分析 预后不良组和预后良好组两组之间受伤至手术时间、入院时GCS评分、瞳孔变化、术前中线移位、术前基地池形态和术前血糖水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 影响DC术后患者预后的多因素分析 见表3。采用Logistic回归分析上述因素表明，影响预后的相关因素分别为入院时GCS评分、瞳孔变化、术前中线移位、术前基地池形态、受伤至手术时间和术前血糖。

表1 相关因素的量化及赋值

表2 影响sTBI患者DC术后预后的单因素分析

表3 影响sTBI患者DC术后预后多因素分析

3 讨论

目前，sTBI患者的死亡率仍居高不下，其主要原因是伤后脑水肿等因素引起的恶性颅内压增高［6］。DC可切除部份颅骨，增加颅腔容积而降低颅内压力，在临床上广泛应用于sTBI患者的救治，但疗效差异较大，死亡率为11％～40％。分析引起疗效差异的原因，多数学者认为主要与患者的伤情及DC时机等因素有关［2］。

在所有影响DC术后患者预后的因素中，入院时GCS评分是公认的影响预后因素，伤后GCS评分越低，预后越差。研究显示，死亡的大多数患者GCS评分在4～6分，而预后较好的患者GCS评分大多在8分以上［7］。本文多因素分析表明，在所有影响预后的因素中，入院时GCS评分与预后不良关系最为密切（OR ＝95.833）。

对于sTBI患者，是早期积极行DC，预防性减压，还是先保守治疗，根据颅内压监测结果行DC，目前存在争议［6］。手术时机选择是决定疗效的关键因素之一，多数学者主张在不可逆性神经损害发生之前进行，以伤后 24～48 h为宜［7］。Mahmut等［8］发现，影响 DC术后患者预后的最主要因素为受伤至手术时间，受伤至手术在4 h内者预后好于超过4 h者。Münch等［9］报道的一组资料中，在4 h内行DC手术者，死亡率为30％，而超过4 h接受手术的患者，死亡率90％。本文结果也表明，受伤至手术＞4 h为影响预后的相关因素（OR＝2.949）。

此外，术前患者一侧或双侧瞳孔散大、脑疝形成，头颅CT提示中线结构移位＞1 cm、基地池受压闭塞，高血糖、合并有多发伤及骨瓣大小等也影响 DC 术后患者预后［5－7、10］。总之，sTBI患者行 DC术后的预后与入院时患者的伤情、血糖水平和手术时机等因素有关，了解其相关因素，选择恰当的手术时机，可改善预后。

致谢 本文的统计学分析部分得到了陕西中医学院统计教研室孙娜老师的帮助，特表示衷心感谢！

［1］Lucia M，Bchir MB，Ivan T，et al.The Surgical Approach to the Management of Increased Intracranial Pressure After Traumatic Brain Injury［J］.Surg Neurol，2010，111（3）：736－747.

［2］杨树源.如何评价大骨瓣减压术治疗颅脑创伤的疗效［J］.中华创伤杂志，2011，27（3）：197－199.

［3］罗其中，钟春龙，刘百运.颅脑创伤患者的手术指征／／江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.第三版 .上海：第二军医大学出版社，2007：24－27.

［4］刘佰运，江基尧，张赛.外伤性大骨瓣手术方法介绍［J］.中华神经外科杂志，2008，24（2）：153－154.

［5］Eghwrudjakpor PO，Allison AB. Decompressive craniectomy following brain injury： factors important to patient outcome［J］.Libyan J Med，2010，5：4620.

［6］梁玉敏，高国一，江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展［J］.中华创伤杂志，2010，26（1）：83－85.

［7］王均，陈礼刚.脑外伤后去骨瓣减压术对病人预后影响因素研究进展［J］.西南军医，2011，13（3）：521－523.

［8］Mahmut A，Tanju U，Cem A，et al.Effect of Early Bilateral Decompressive Craniectomy on Outcome for Severe Traumatic Brain Injury［J］.Turkish Neurosurgery，2010，20（3）：382－389.

［9］Münch E，Horn P，Schürer L，et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy［J］.Neurosurgery，2000，47（2）：315－323.

［10］贾佐延.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析［J］.中国神经精神疾病杂志，1990，16（6）：345－347.