韩胜昔 叶 露

质量调整生命年的介绍与评述

韩胜昔 叶 露

作为人群健康状况评价体系中的效用指标，质量调整生命年（QALYs）一直备受关注。本文结合国内外相关文献，针对质量调整生命年的概念、计算内容、计算方法以及优缺点进行了介绍和探讨。

质量调整生命；计算；优缺点

医疗卫生保健支出的最终目标是获得最多的“健康”。因此，健康成为卫生保健项目评估中的重要指标。长期以来，在衡量一个地区的人群健康水平以及各地区间的健康水平比较时，大多采用以生命统计数据为基础的指标，包括死亡率、婴儿死亡率和期望寿命。但是，这些指标所提供的信息尚不能全面呈现人群健康水平或评估干预措施效果，表现为没有反映慢性病、损伤和失能对人群健康的影响[1]。随着社会和医学的进步，人们对自身健康状况的改善越来越重视，对“健康”的认识已经从生物学领域扩展到心理学和社会学领域，人们不仅要求期望寿命的延长，更希望生存质量有所提高，各种从个体水平或群体水平评估健康和医疗结局的指标不断出现，质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years,QALYs）的理论也就应运而生。

QALYs是一个多维的概念，包括身体、心理和社会等方面的状态、健康感觉以及与疾病或治疗有关的症状。与传统的健康状况评价指标相比，它反应健康的敏感性较高，既能反映健康的不良方面，也能反映健康的积极方面；既能反映躯体健康，又能反映心理、社会和情感等方面的健康；不仅考虑到疾病的存在，还涉及疾病导致的结果。可以说，QALYs能真正反映出更深层次的健康内涵[2]。该指标同时综合了人群中死亡和发病效应的健康指标，在进行疾病状态、干预效果和人群健康水平的比较分析时非常有用，在支持公共卫生和临床医疗的地区性或国际性决策方面的应用也日渐频繁[3-6]。

1 质量调整生命年（QALYs）的概念

早在 1968年，Herbert和他的同事首次提出了QALYs的概念[7]。他们在一项研究中发现，肾移植患者的生命质量要优于透析患者，前者比后者估计好 25%，其中将不同治疗方案每生命年的成本进行了质量调整，虽然没有使用“质量调整生命年（QALYs）”这一名词，但是却首次运用了这样一个概念，整合了生存时间与生存质量，并在20世纪70年代的“健康状态指标”研究中得到运用和发展[8]。QALYs的定义在20世纪80年代才被真正提出，据Phillips和Thompson分析，它是一个用以评价治疗和保健带来的生命质量和数量改变程度的公式。Malek的定义为QALYs是一种结果测量方法，兼顾卫生保健干预所延长和提高生命年的数量和质量，是生命期望和剩余生命年质量的数学乘积[9]。Fanshel和Bush指出，QALYs与其他的健康结果指标(如新生儿期望寿命或死亡率)不同，在单一数值下它不仅包括生命长度，还包括生命质量。20世纪90年代以来，QALYs主要用于成本效果分析（CEA），成为成本效果分析的参考标准[10-11]。在充分考虑成本部分（分母）的前提下，一项治疗或干预措施所引起的个体或群体的健康产出作为效果部分（分子），与另一项治疗或干预措施的健康产出进行比较，这种单位成本下的健康产出差异性的比较结果经常作为选择治疗或干预措施的依据。使用质量调整生命年（QALY）作为健康产出的评价指标，此时的成本效果分析也被称为成本-效用分析（CUA）。

1.1成本—效用分析使用QALYs作为健康产出指标的优势可以同时测量出发病率的降低（质量改善）和死亡率的降低（数量改善）所带来的健康改善，并且基于对不同结果的相对偏好程度把这两种改善融合成一种指标。图1是一个简单的例子。在没有医疗干预的情况下，患者的健康相关生命质量会不断恶化，根据图中较低路径的结果显示，患者会在持续时间1处死亡。在有医疗干预的情况下，患者的健康状况会恶化得比较慢，即会生存更长一段时间，在持续时间2处死亡。两条曲线之间的区域就是医疗干预所获得的QALYs。为了更加清楚地说明这个问题，可以把这个区域分成如图的A和B两个部分。区域A是由于质量改善而获得的QALYs（在没有医疗干预的情况下，患者也会存活的期间内获得的健康改善）；区域 B是由于生存期延长而获得的QALYs（在有医疗干预的情况下，患者生存期延长的同时生存期间的健康改善）。

图1 医疗干预所获得的质量调整生命年

2 质量调整生命年(QALYs)的计算

QALYs的计算总体上分三步：①描述健康状态；②建立健康状态的评分值，即健康相关生命质量权重；③整合不同健康状态的评分值和相应寿命[1]。

2.1描述健康状态健康状态的评估一般从所谓的“特征”、“维度”和“范畴”等来描述。标准化地测量健康状态需要解决一个难题，即“健康”的具体内涵是什么。目前已有一些工具尝试解决这个难题，这些工具涵盖全部或部分健康关键组成要素，如生理、心理、社会参与、自我感知以及症状等方面。用于计算 QALYs的描述性健康状态测量工具包括良好状态质量量表（QWB）、健康效用指数（HUI）、健康与活动受限指标（HALex）和欧洲五维寿命质量量表（EQ-5D）。不同测量工具对健康的各种组成要素的描述不同，因而对健康状态的总体描述也就不同。对这些测量工具的可靠性仍存在争议，问题主要集中在这些工具是否名符其实，即是否能说明其想说明的内涵。由于缺乏具体的健康标准，尤其是一个可接受的、可用于结果比较的金标准，不同测算方法所反映的健康相关质量评分值存在差异，但总体上各类测量工具之间还是存在一定的相关性[12]。

2.2计算不同健康状态下的生命质量权重描述疾病、损伤或失能之后，关于它们的权重必须以某种方式量化，才能与期望寿命长度相整合。在计算QALYs时，最关键的是如何赋予生命质量权重。目前主要从两个不同角度来估测生命质量权重，进而对QALYs做出计算。第一类由Williams提出的，认为生命质量权重是由某些社会政治集团或政策制定者决定的，质量权重没有必要必须反映出个体偏好，最关键的一点就是评价研究的使用者能否接受这个结果。这种方法来自经济学评价中的政策制订方法，其目的在于使政策制定者的预设目标达到最大化。第二类是由Torrance提出的，认为生命质量权重的测量应该基于对健康状态的偏好。在这样的前提下，更愿意得到的（更偏好的）健康状态将获得更大的权重，从而在分析中获得更大的数值。该类主张又包括以下三种具体计算方法，一是等级标度法(Ratting Scale,RS)；二是标准博弈法(Standard Gamble,SG)；三是时间权衡法(Time-trade-off,TTO)[13]，具体说明如下。

2.2.1等级标度法RS法又称目视模拟打分或相似直观打分法，是健康相关生命质量（HRQOL）量表中最常见的一种测量方式[14]。RS由两个端点的直线构成，两端标有0（死亡状态）和1（完全健康状态），被测者把要估算的健康状况确定在死亡与完全健康，即0和1之间的某个点上，直线上每两个点的距离反映了被测者对两个点所代表的健康状况的偏好差异，那么某一健康状态的生命质量权重就是该状态点距0端的距离。如测量风湿患者健康状况的质量权重时，在一条长度为10cm的标尺上，如果该患者把健康状况确定在7cm处，那么患风湿病的质量权重就是0.7。有时测量中并不将死亡判定为最差状态（一些人会认为四肢瘫痪比死亡更痛苦，而给予负值），所以允许用比0更小的值表示比死亡更差的健康状态。等级标度法最为直观而简便，操作性强，一般来说，基本能够满足大多数研究的需要。但其结果仅是对各种健康状况的等级分类，难以比较不同患者间质量权重值的变化情况。

2.2.2标准博弈法SG法要求被测者在一个肯定结果和概率结果之间进行选择。选择A：目前的健康状态M。选择B：对新的治疗方案打赌治疗成功，患者得以恢复健康并生存一定年限，其概率为 P；治疗失败，患者会陷入比当前更悲惨的境地或者死亡，其概率为l-P。随着概率P的不断变化，被测者选择A和B的倾向性会在某处趋同，此时得到的P值即为 M 状态的效用值[14]。例如一个被测者在P=0.7时认为状态M和治疗无差异，那么状态M的效用值，即质量权重值就是 0.7。SG法是在 Von Neumann-Morgenstern的期望效用理论（EUT）的基础上发展起来的[15]。从期望效用理论来看，用该法估计的质量权重是完全健康效用的一部分。该法理论基础较强，但难于应用，可操作性差，且尚未有校正方法。

2.2.3时间权衡法TTO法的基本思想是要求被测者确定他愿意牺牲多少生存时间以换取更好的健康状态[2]。评价时给定两种可能的结果，一种为健康地生存X年后立即死亡，另一种为在某种状态M下生存Y年后死亡(Y＞X)。不断地改变X值，直到被测者认为两种选择方案的效用无差异时为止，此时X/Y的值即为M状态的效用值。假定某患者认为患风湿病10年与完全健康7年的效用是无差异的，那么质量权重就是0.7(7/10)。TTO法测量的质量权重是健康生命年数的一部分，可操作性较强，但选择现实性差，即在现实生活中，不可能在健康状况较差的生命年数和完全健康的较少年数之间做出选择。

有关这三种方法的比较研究显示，三种方法测量的质量权重不同，标准博弈法得到的权重最大，其次是时间权衡法，再次是等级标度法[16]。有研究对用这三种方法获得的各种健康状况的 QALYs进行了直接分级，用时间权衡法测量的 QALYs与各种健康状况的直接分级一致性最好[17]。总体来讲，没有证据显示三种方法孰优孰劣，但是如果没有期望效用理论，TTO法将是更好的方法，在临床决策或一般大样本测量中，这种方法可以获得更为完整的试验数据[10,18]。

2.3获得QALYs值QALYs的基本公式是：QALY=ΣWiYi。先用生命质量评价方法得出各种健康状态的效用值作为权重（Wi），再计算各种健康状态下的生存年数（Yi）。假设一个长期住院患者的健康效用是0.33，若他在这种状况下生存20年，就相当于在完全健康状况下的0.33×20=6.6个质量调整生命年。通过对正常人不同年龄进行换算，我们可以得到一个经调整后的 QALYs值图。横坐标表示生存时间（从0～80岁），纵坐标表示生命质量权重，得到的曲线下面积就是经调整后的质量调整生命年值（QALYs）。

3 质量调整生命年(QALYs)的优点与局限性

3.1优点单用QALYs就能够表示生存时间延长及质量改善的收益，并能解释人们对不同结果的价值偏好。QAIYs可以比较同一状况下不同医疗干预的效果，估计通过医疗或护理获得的延长生命年，指导患者临床决策的优先次序。QALYs可以衡量和反映人们相对于治疗和护理来说获得的健康收益，从而确定和引导卫生资源的合理流向，有助于医疗资源的有效分配。这些优点表明 QALYs可以确定患者从医疗服务获得的生命数量和质量改善的收益，使得对资源利用的优先次序和配置实现健康收益最大化[19]。

3.2局限性QALYs的使用有假设条件：①假设所有人的 QALYs都是相等的，即一个质量调整生命年对于老人和小孩、男性和女性、工人和专家的价值都是相同的。②假设只要总质量调整生命年相同，给很多人提供很少的质量调整生命年与给很少人提供很多的质量调整生命年是相等的。例如，10个人获得1个质量调整生命年，等于1个人获得10个质量调整生命年。③假设健康状态的相对权重独立于健康状态的持续时间。但是，可以围绕假设测量相关持续时间的权重。④假设健康状态改变的偏好可以通过在原来偏好基础上增加时间偏好来估计。尽管存在这些假设和局限，质量调整生命年仍然是成本—效用分析最常用的方法[20-21]。

4 结语

卫生系统的主要目标是尽可能提高人群健康水平，减少不同亚组之间的差距。尽管社会因素和政策能够影响人群总体健康水平，但是公共卫生和临床干预措施仍然是卫生工作者所能采用的工具。要清楚地认知卫生系统的目标和干预措施效果之间的差异必须依靠反映生命长度和质量的指标。综合性的生命质量相关指标通常从宏观水平测量人群健康状况，从微观水平评估各种干预措施的效果。QALYs的出发点就是关注于评估医疗干预措施的效果，它的应用可以使得医疗卫生资源分配更加合理，具有显著的微观意义。

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Review and Introduction of Quality Adjusted Life Years

Han Shengxi Ye Lu

As the utility indicator for estimating population health，Quality Adjusted Life Years(QALYs)has been given much concerns.In this article we discuss the concept,calculations,pros and cons of QALYs with the information from related literature home and abroad.

Quality Adjusted Life Years;Calculations;Pros and cons

复旦大学公共卫生学院、公共卫生安全教育部重点实验室，上海 200032

韩胜昔（1988-），女，吉林长春人，硕士，主要从事卫生资源配置研究。

叶露