秦筱红

强化管理措施在胆管癌患者围手术期中的应用

秦筱红

胆管癌；围手术期；强化管理

胆管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，此手术创伤大，容易出现并发症，直接影响术后恢复。因此，对胆管癌患者做好充分的术前准备、预防和控制手术并发症是胆道疾病患者顺利渡过围手术期的有力保障，是提高手术成功率的关键[1,2]。2009年1月～2012年6月对我院收治的273例胆管癌手术患者采用强化管理措施，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料观察 273例胆管癌手术患者，男134例，女139例，年龄55～65岁，平均年龄42.5岁。将273例患者按入院顺序随机分为实验组和对照组。实验组138例采用强化管理措施，对照组135例采用传统围手术期处理。两组患者在年龄、性别、病程长短、手术方式等方面无明显差异。

1.2方法实验组患者在术前、术中和术后均采取强化管理措施，对照组实施常规围手术期处理。对出院患者发放患者满意度调查表，以了解患者对治疗的满意度，并对两组患者的住院时间和满意度进行比较分析。

1.3统计学处理实验数据采用SPSS 13.0软件包进行处理，采用t检验和χ2检验，检验水准P=0.05。

2 结果

实验结果显示，实验组患者住院时间明显减少，满意度明显高于对照组患者，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。结果见表1。

表1 实验组与对照组患者住院时间及满意度

3 讨论

3.1术前处理

3.1.1病情观察在手术前对患者进行详细的体格检查和辅助检查，全面了解患者的一般情况和心肺功能和肝、肾及凝血机制等情况，并对其耐受能力、手术发生并发症的可能性等进行手术风险评估。密切观察患者病情变化，若患者出现寒战、高热、剧烈腹痛等，应按急腹征进行紧急处理。

3.1.2改善和维持营养营养不良会直接影响患者术后伤口愈合，因此，在手术前应给予高碳水化合物、高蛋白和高维生素、低脂肪、易消化的饮食。若患者经口进食困难时，可经静脉补充足够的热量、电解质和维生素，以维持水、电解质、酸碱平衡，从而改善患者的营养状态。

3.1.3并发症的预防对胆管癌手术患者，在术前常规口服甲硝唑、卡那霉素三日，以预防腹腔感染。肌注维生素K110mg，每日两次，以纠正凝血功能。在术前一日晚行清洁灌肠，以利于术后胃肠功能恢复。

3.1.4心理咨询患者对手术治疗顾虑较多，缺乏信心，医务人员应及时与患者交谈，以了解有无焦虑、烦躁、恐惧的心理反应。根据患者的不同心理反应，给予及时、耐心的关怀。向患者说明手术的重要性和疾病的转归，建立信任感，增加患者战胜疾病的信心，消除其顾虑，以最佳的心态接受手术。

3.2术中处理在麻醉和手术过程中应加强监护，防止意外发生。具体术式应根据病种、疾病的缓急、患者的耐受程度等决定，不可贪图手术彻底性而不顾患者的安全性，应遵循既解决实际问题，又保证患者生命安全的原则。

3.3术后处理

3.3.1一般处理病房通风良好并保持适宜的温湿度，限制陪护，给患者提供安静的休养环境。术后待患者完全清醒后，予半坐位，术后每2h翻身1次。使床尾抬高 10～20°，有利于改善呼吸，减轻腹部疼痛并保持腹腔引流通畅。对合并糖尿病的患者，每3～4h检测1次血糖、尿糖、尿酮体，并据此调节胰岛素的使用，使血糖控制在9.8mmol/L以下[3]，有利于患者康复。

3.3.2加强T管引流管理大多数胆管癌患者须放置T管引流，主要目的是引流胆汁并支撑胆道。指导患者妥善保护T管，保持通畅，避免扭曲、脱落，引流袋的高度应低于引流处[4]。T管引流管理要点：①妥善固定，避免T管脱出。②保持引流通畅，注意引流管的高度不能高于腋中线，以保持有效的引流。站立时其高度应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。③观察引流液的性质、颜色和引流量。正常情况下术后24h内引流量约为300～500ml，进食后可增至 600～700ml。以后随着肠道功能的恢复，引流量逐渐减少至每日200ml左右。如果T管扭曲、折叠、阻塞或脱出，则胆汁突然减少甚至无胆汁流出；若胆道下端有梗阻，则引流量超过正常。④预防引流管相关感染。注意严格无菌操作，引流管周围皮肤应每日消毒，定时更换无菌引流袋。⑤一般在术后两周患者体温正常、胆汁清亮、引流量减少至200ml以下、T管造影结果正常、夹管试验无不适时，可考虑拔管。注意拔管前开放引流管2～3日，可使造影剂完全引出。拔出后用凡士林纱布填塞残留窦道。

3.4并发症的预防

3.4.1黄疸术后肌注维生素K1，预防凝血功能障碍，密切观察血清胆红素浓度，及时发现异常情况。对黄疸患者，使用温水擦洗皮肤，保持清洁。将患者指甲剪短，防止患者皮肤搔痒时抓破皮肤。

3.4.2出血术后严密观察患者引流管情况，若每小时出血大于100ml，且持续3h以上；或患者出现血压下降、脉搏细速、皮肤潮湿、面色苍白等休克征象，应立即检查凝血功能，使用止血药物，必要时手术止血。

3.4.3胆漏注意观察腹腔引流情况，若患者腹腔引流管处有黄绿色胆汁引出，且每小时多于 50ml时，应警惕由于胆管损伤、T管脱出、胆总管下端梗阻等所致的胆漏。如果长期胆汁丢失，将会影响脂肪消化、吸收，导致脂溶性维生素缺乏和营养障碍。对胆漏患者应补充充足的热量、维生素、水和电解质；能进食的患者，鼓励进高蛋白、低脂肪、高维生素饮食。

3.4.4下肢深静脉血栓形成因患者年老、肥胖，术后卧床过久，导致血流缓慢，血液呈高凝状态，造成下肢深静脉血栓形成。故对术后卧床患者，应早期进行下肢关节屈伸运动加速血液流动，如病情许可应鼓励患者早期活动。对高凝状态患者，必要时应用低分子右旋糖酐或小剂量肝素可预防下肢深静脉血栓形成。

3.5康复指导患者手术结束需使用腹带保护切口，同时指导患者进行正确有效的咳嗽方法。术后8h用温水足浴，促进胃肠蠕动。术后第一天，生命体征平稳后，指导患者做上、下肢屈伸运动、上肢外展外旋运动等功能训练。术后第二天，鼓励患者下床活动。术后第三天，在陪护人员帮助下在室内走动。患者肠胃功能恢复后，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，避免进食肥肉、蛋黄、油炸及辛辣刺激食物，对糖尿病患者则给予糖尿病饮食。

总之，通过对胆管癌手术患者做好术前、术中和术后强化管理措施，能增强患者对手术的信心，提高患者对治疗的依从性，促进患者术后病情的恢复，有效缩短患者住院时间，对提高患者满意度和治愈率起着重要作用。

[1]刘合年,黄晓欣.外科手术准备与术后处理实用技术[M].北京:人民军医出版社,2003:198-209.

[2]苏冬梅,胡晓英,杨琼,等.护理管理在创建舒适护理模式中的作用[J].护理学杂志,2004,19(15):36-37.

[3]丁亚平,单保安,戴午阳.糖尿病患者围手术期处理[J].江苏医学,2001,27(8):627.

[4]楼燕凤.腹腔镜胆囊切除胆道镜取石 T型管引流术患者的护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(2):115-116.

河南省肿瘤医院手术室，河南郑州 450000