郭纹君

(沈阳市口腔医院预防感染科，辽宁沈阳110002)

口腔治疗操作大多数都在患者的口腔内进行，在操作中牙科器械和医务人员的手与患者的血液、唾液、口腔组织直接接触，许多经血液传播的疾病如乙肝、丙肝、艾滋病毒等，都可以随时被消毒不严的牙科器械和医务人员的手进行传播［1］。这就使得门诊患者之间、医患之间、医务人员之间造成交叉感染的机会大大增加，面对患者自我保护意识的增强和医疗市场激烈竞争的今天，规范操作程序，严格无菌操作技术，加强消除交叉感染的预防措施极其重要。因此改善诊室环境，以及选择更有效的消毒灭菌方法来控制医源性交叉感染应高度警惕和重视。

1 材料与方法

1.1 待检样本 我院2010年5月至10月的门诊器械，随机抽取托盘、扩大针、拔牙钳、牙周洁治器、牙挺306份样本进行消毒前后HBSAg污染率的对比;2008年5月至2011年5月，每季度对使用前不耐高温高压的高速手机抽样9份、洁牙手柄抽样3份 (共144份);2010年5月至2011年5月每月进行室内空气细菌培养监测2次 (共24次)。

1.2 采样及检测方法 无菌棉拭子蘸取10 g/L血清磷酸盐缓冲液0.01 mol/L(pH7.2～7.4)，在待检器械上来回涂擦10次，在乙醇火焰上方剪去手接触的部位，将棉拭子浸于1.5 m l血清磷酸盐缓冲液试管中，置4℃冰箱内过夜，次日在振荡器上振荡2 min，离心后取上清液检测，器械消毒后的采样采用相同方法，样本加入含相应中和剂血清磷酸盐缓冲液中，HBsAg的检测采用酸联免疫吸附(ELISA法)，具体操作同文献［2］。

室内空气细菌培养:取30 m2以上居室设5个取样点，东西南北中各放一个无菌平皿，高度为1.5 m，将无菌平皿 (普通营养琼脂)打开盖，暴露5 min即可，放 (36±10)℃温箱24 h，记录每个平皿上的菌落数。

1.3 统计学方法 采用χ2检验进行统计学处理。

2 结果

2.1 随机抽取的口腔器械306份样本情况 HB-sAg污染率为27.78%，用含有效氯 (1 000 mg/L)消毒剂浸泡消毒，清洗后进行高压蒸汽灭菌，再测污染率为0，消毒后污染率明显下降 (χ2=98.71，P ＜0.01)(表1)。

2.2 3年中随机抽取使用前高速手机、洁牙手柄144份样本情况 HBsAg污染率为2.08%(表2)，其中使用前的手机108件HBsAg污染率为1.85%;洁牙手柄36件HBsAg污染率为2.78%。

2.3 随机监测空气细菌培养24次情况 消毒前经琼脂培养基培养室内空气，其中细菌菌落数9次检测均≥500 cfu/m3，污染率为37.5%，经过消毒后，污染率为0，污染率明显下降 (χ2=11.08，P ＜0.01)。

表1 口腔器械消毒前、后HBsAg污染检测结果 (例)

表2 高速手机、洁牙手柄使用前HBsAg污染检测结果 (例)

3 讨论

口腔是多种细菌和病毒栖息的场所，口腔医院又是患者集中就医的场所，患者之间的情况十分复杂，医生在诊治前不可能对任何患者都做检验，所以医务人员对每位患者在其诊治的过程中应视为有传染性而加以预防，特别对血液、体液及分泌物污染的器械都要严格执行无菌操作规程，否则很容易造成医源性交叉感染，还有许多车针、牙钻、钢丝等多由医生自己保管，也不能进行很好消毒，这些都增加患者的感染机会。

据2010年5月～10月我院随机抽取的器械306份样本的检测，结果说明 HBsAg污染率为27.78%。在抽样中发现有的器械如果不经处理就给患者使用，这就极易造成医源性交叉感染，上述器械在经过含氯消毒剂 (1 000 mg/L)浸泡消毒清洗后进行高压蒸汽灭菌HBsAg均转为阴性。为预防和控制医源性交叉感染，我院将具体工作实行专人负责经培训后上岗，对不同的器械选用更加有效的消毒灭菌方法。首先对使用后的器械(不包括手机洁治器)应集中处理执行消毒－清洗－灭菌的程序，做到一人一器械、一用一灭菌。对不耐热器械及精密器械选用戊二醛消毒柜进行气体消毒。对印模模型，修复体等送交技工前应用含氯消毒液进行消毒处理，模型消毒紫外线照射1 h，活动义齿修复体制作后放入戊二醛消毒柜内进行气体消毒，对照相用的拉钩、持片夹、调拌碗最好用热清洗消毒机进行消毒。

本组3年间的检测结果也显示，随机抽取使用前手机、洁牙手柄144件，样本的HBsAg污染率为2.08%，这说明少数医务人员消毒隔离意识淡漠，使用后的手机、洁牙手柄，不经任何处理，就给下一位患者使用，对此部分医务人员必须进行消毒隔离强化培训。为达到彻底消毒的目的，对诊疗手机的消毒必须严格按有关程序进行:手机收集、清洗消毒、养护、包装、灭菌、干燥、存放，并定期进行灭菌效果的监测。坚决做到手机“一人一机，一用一消毒”。高速涡轮手机、洁牙手柄，可用全自动机械高温压力灭菌法，灭菌后备用，手机灭菌温度≤136℃［2］。灭菌方法及程序:洁牙手柄、高速涡轮手机在每位患者使用后应继续运转20～30 s，以排出手机内部水、气，同时也能将手机轴承、气路和水路的污染物排出。每次治疗后，凡是直接接触破损黏膜，带有血液污染的器械用后立即进行表面消毒，超声波清洗机清洗，并用多酶洗剂浸泡，以加快蛋白质和脂肪的分解，清洗完毕后压力蒸汽灭菌，并分别包装、备用，使用前开封。手术使用后先进行表面消毒，流动水冲洗后在加入清洗酶的清洗剂中浸泡10 min，打包后134℃、2.1 kg/cm、4min蒸汽压力灭菌，每锅记录，每月生物监测1次，详细记录。凡是接触患者伤口和血液的器械，先用1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min后再清洗，然后灭菌。

经随机检测室内空气细菌培养24次，其中9次检测均500≥cfu/m3口腔诊室的空气合格率仅为61.4%［3］。造成空气污染的主要原因是在诊疗中患者咳嗽喷出飞沫、治疗过程中产生的气溶胶、修复义齿打磨的粉尘、牙齿机械备洞、根管预备、超声洁治等，由于每周未经彻底的空气消毒，故增加了医源性交叉感染的机会。诊室环境的消毒及防护:每例患者治疗前常规用复方氯已啶含漱液漱口或用1.5%双氧水和盐水交替冲洗，并在治疗中使用强吸引器最好能用橡皮障，以减少口腔中的菌落。口腔门诊在设计时应考虑空气流通和空气净化问题、安装空气净化器。每天保持环境清洁、无尘;保持空气对流，每天开窗通风2次，每次1 h。紫外线室内空气消毒每日中午、晚间各一次，照射时间每次1 h。经过每日二次紫外线消毒和周末环氧乙烷密闭消毒后，再次检测细菌培养均＜500 cfu/m3。工作结束后要采用终末消毒，工作台和地面用健之素液 (含有效氯500 mg/L)擦拭喷洒消毒2次，综合治疗椅表面及在诊治过程中被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作台，在治疗结束后用500～1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭，必要时可使用一次性椅套，漱口水回收池应每日清洗消毒。提倡单治疗椅小诊室，或设专门传染患者治疗室，以便于消毒隔离。大诊室内每台治疗椅占地面积不能少于6 m2，两台治疗椅之间应间隔5～6 m2以上，并以屏障相隔，诊疗室地面、墙面、天花板应采用光滑无孔隙、易清洁、防水防火防尘材料装饰。大诊室内应划分为消毒区、清洁区、污染区，诊疗区域与候诊区域要分开设置，患者就诊流程力求合理和安全。设立独立的清洗消毒室，采取由污到洁的流水作业方式，更好地为患者创造清洁、舒适、安静的就诊环境。

口腔医护人员的手是交叉感染的重要媒介，既能传播给患者又能感染自身。经抽样检查，手表面细菌培养阳性率达100%，增加了医患之间交叉感染的可能性。美国从事牙科职业的人员其肝炎发病率为6.7%，口腔医务人员血清HBsAg阳性率是其它科室人员的4倍，所以提高医护人员的自觉性，上班时间要求衣帽整齐，治疗操作时戴口罩，戴防护眼镜，在每次诊治患者的前后用流水肥皂洗手法认真洗手，进行操作时应戴手套，工作人员应每年进行健康体检，接种疫苗。这些都是切断细菌传播途径最有效的方法［4］。

综上所述，严格执行消毒灭菌制度是预防医源性交叉感染的重要保证，只要本着对患者高度负责的精神和良好的医德，落实好控制医院感染的各项措施，才能真正达到预防医源性感染的目的。

［1］李映兰.高危科室护士职业安全防护存在问题及对策 ［J］.中华医院感染学杂志，2003，12(2):198－199.

［2］中华人民共和国卫生部.消毒技术规范［S］.北京:中华人民共和国卫生部.2002.

［3］王海雪，周惠霞，左亚新，等.浅谈口腔的感染管理 ［J］.解放军护理杂志，2000，16(2):38.

［4］尹美女，施更生，戴淑真.口腔科门诊院内感染的控制和管理 ［J］.口腔医学，2004，24(3):50.