陈铸武

摘 要：目前，我社区卫生服务在国家政策的支持下获得了迅速地发展，并逐渐地成为城镇医疗保障制度的一部分，但我国政府购买社区卫生服务的实践却刚刚起步，面临着诸多的障碍。分析了我国社区卫生服务的缘起及基本内容，从公共产品的视角对政府购买社区卫生服务的内涵进行了界定，并在此基础上提出了完善我国政府购买社区卫生服务的对策。

关键词：社区卫生服务；城镇医疗保障制度；政府购买；对策

中图分类号：C91文献标识码：A文章编号：1672-3198（2012）01-0055-02

1 我国社区卫生服务的缘起及基本内容

20世纪70年代，世界卫生组织提出到2000年实现“人人享有卫生保健”的全球战略目标。从20世纪80年代初开始，我国政府在不同场合多次表示将努力实现这一目标。1997年中共中央、国务院作出了《关于卫生改革与发展的决定》，提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。2006年4月国务院制定和颁发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。2009年4月上旬，中共中央、国务院制定和颁发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》明确提出要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，要完善以社區卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。可见，政府购买社区卫生服务已经成为我国城市社区医疗保障制度发展的一种趋势，社区卫生服务机构也逐渐地承担着为居民提供公共卫生和基本医疗服务的重大责任。

社区卫生服务（Community Health Service）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基本卫生服务。目前，我国95％的地级以上城市和86％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，初步形成了一支从事社区卫生服务的医疗队伍。全国社区卫生服务中心占城镇医疗卫生机构总数的8.9％，卫生技术人员数占2.7％。

社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的体现，是城市医疗卫生服务体系的基础。根据《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》（中央编办发［2006］96号）和《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》（卫妇社发［2006］239号）中关于职能配置和服务功能的有关内容，社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，主要承担疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。具体提供以下公共卫生服务:（1）卫生信息管理。（2）健康教育。（3）传染病、地方病、寄生虫病预防控制。（4）慢性病预防控制。（5）精神卫生服务。（6）妇女保健。（7）儿童保健。（8）老年保健。（9）残疾康复指导和康复训练。（10）计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。（11）协助处置辖区内的突发公共卫生事件。（12）政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。所提供的基本医疗服务包括:（1）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。（2）社区现场应急救护。（3）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（4）转诊服务。（5）康复医疗服务。（6）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。同时，根据中医药的特色和优势，提供与上述公共卫生和基本医疗服务内容相关的中医药服务。

我国社区卫生服务部门为辖区居民提供了医疗、预防、保健、健康教育等服务，有的还提供简单的康复指导和计划生育服务等，但其中医疗服务开展得最多，主要是常见病的诊治、慢性病的维持用药等。显然，这与居民的需求还有比较大的距离，与社区卫生服务的内涵要求也有较大的距离。但是，社区卫生服务“功能不落实”、“流于形式”似乎已成为学者的定论，“中国的社区卫生服务，无论从政府或社会的角度或从社区卫生服务的供方而言都没有取得显著的成效。

2 政府购买社区卫生服务的内涵

一般认为，政府购买公共服务肇始于20世纪70年代西方的新公共管理运动。20世纪70年代以来，面对西方各国出现的财政危机，公民对政府的期望越来越高。如何节约财政开支、以较少的钱办较多的事，满足公民对民主以及公共服务的更高要求，成为西方各国在政府改革中特别关注的问题，从而兴起了一场新公共管理运动。这一场“新公共管理的革命”以政府和市场的关系为核心，推行政府管理的民营化、效率至上和顾客取向。“新公共管理的一个中央特征是将市场竞争机制引入公共服务组织的运作中，即实现公共服务的市场化”，其中重要的内容之一就是政府职能的市场化，也就是公共服务的市场化。

从经济学视角而言，我们可以将社区卫生服务看作是“公共产品”。公共产品是指为整个社会共同消费的产品，它一般不能由私人部门通过市场提供。所谓纯粹的公共产品，是指每个人消费这样的物品均不会导致其他人对该产品消费的减少。与公共产品相对应，私人产品是指由市场提供给个人享用的产品。作为一个经济学概念，“公共产品”的主要特征就是“非排他性”、“非竞争性”和“不可分割性”。非排他性是指公共产品的生产者或购买者不可能或需要花费高额的成本才能把他人排除在享受该产品的利益之外。20世纪90年代的“政府经济学”新理论也为政府购买公共卫生服务提供了理论支持。该理论认为政府的职能是为大众提供公共物品，并可以通过购买来实现，从而摆脱政府直接生产之高成本低效率困境。“政府作为购买者，可以依靠市场的规律，选择价格低、产品质量好的‘公共物品提供给社会；由于政府在直接生产‘公共物品的领域退出，促使多个非政府组织生产‘公共物品，从而形成良好的竞争态势，竞争的良性机制又可促使生产‘公共物品的机构努力降低成本。”

政府公共管理的目标就是要有效地为社会公众提供公共物品，保障和促进社会公共利益的公平分配，因此，政府对社区养老的投入是政府责无旁贷的义务，是一项民心工程，它反映了城市政府的治理理念、治理能力和治理水平。政府在社区养老服务体系的构建中，其作用主要表现在“划浆”上，包括建章立制、提供支持、统筹规划、监督评估等。其中，提供支持主要包括政策支持和财政支持两个方面。前者是在税收、用房、用地、用工、办证等方面给予社区发展项目一定的政策倾斜；后者就是对非营利性的社区养老服务项目给予必要的财政补贴，这种补贴可以通过政府购买服务的方式来实施。国家卫生部在《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》中也曾指出，基层疾病预防控制工作可由政府举办的卫生机构提供，并按其服务数量与质量，予以合理经费补助；也可向符合条件的其他医疗机构或者乡村医生和个体开业医生按照服务的数量与质量购买，所需经费列入卫生经费预算。

3 政府购买社区卫生服务的对策

政府购买社区公共卫生服务是通过引入市场机制来提高社区公共卫生服务效果的一项重要举措，应从市场培育和建设的角度着眼，以人民群众健康需求为导向，建立有效的供求机制、竞争机制等市场机制为重点，以完善相应基础性制度和规范建设为基础，促进社区卫生服务健康发展。

3.1 加强提供社区卫生服务能力的建设

社区卫生服务机构能否提供质量优良的公共卫生服务產品是影响购买公共卫生服务绩效的关键环节。应继续加强机构规范化建设，把建立公共卫生服务能力的技术标准底线作为机构准入和退出的刚性指标。应开展公共卫生服务项目的专项轮训，使所有社区卫生服务机构的专业人员接受专项培训，以弥补专业技术人员能力不足的缺陷。目前，我国社区卫生服务在服务质量、服务理念、基础设施、人才队伍建设及服务方式等方面都存在很多的缺陷与不足，导致很多社区居民对社区卫生服务的信任度不高，甚至不信任社区卫生服务站或中心，而更愿意到大医院接受治疗服务。

3.2 通过政府购买公共服务，提高基层政府的社区公共服务责任

政府购买社区公共服务，使政府与公共服务之间的关系变得间接，这一转变并不意味着政府对社区公共服务责任的转嫁，而是管理观念和管理方式的改变:观念上，政府提供公共服务并不意味着必须生产公共物品，我们要逐步改变以往每增加新的公共服务任务时，就要求增加机构，扩充编制，追加开支的做法。管理上，政府部门在运行中必须跳出求助行政权力来实现意图，规避风险的行为习惯，致力于通过市场机制来调动社会资源。政府不能以营利作为其行为的出发点，政府职能的最终目标是实现服务而不是积累资产，购买服务是将政府财力与政府目标最佳的联结方式。因此，政府的责任并不因购买服务而转嫁给社会，加强跟踪监督和检查验收，保障公共服务的数量和质量仍是政府不可懈怠的责任。

3.3 完善法律制度建设，规范服务定价

在实施政府购买服务改革的国家中，大部分都有较完备的法律制度来维护此项改革的顺利进行，包括机构准入、遵守合同规定、合同监督管理等方面的法律，而我国目前还没有这方面的法律，只是有一些指导意见来规范购买方与提供方的行为，而这些文件的规范作用是有限的。目前，对于实施政府购买服务的地区，能够对所购买的服务进行规范的成本测算的很少，即使一些地区进行了成本测算，但真正能够将测算应用到实际购买中去的机构更少，其原因是多方面的，比如成本测算过程比较复杂、资金有限导致测算结果无法应用等。所以，应该进行行之有效的成本测算，从而规范社区公共卫生服务的定价。

3.4 将城镇医疗保险与社区卫生服务相互结合

《中共中央国务院关于深化医院卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）已出台，核心问题是要解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。解决这个问题的突破口之一是城镇医疗保险与社区卫生服务怎样更好地对接，新医改方案已明确提出了加快推进基本医疗保障制度建设和健全基层医疗卫生服务体系的改革目标，二者是紧密相联，不可分割的。因此，必须通过建立和完善法治推动医疗保险与社区卫生服务对接制度的贯彻落实。确立医疗保险与社区卫生服务对接的法律地位。明确国家对医疗保险与社区卫生服务的扶持政策，制定医疗保险与社区卫生服务的保障制度，完善医疗保险与社区卫生服务监管制度，依法对医疗保险与社区卫生服务的全过程实施有效监管。另外，从国际一些成功的经验来看，政府应积极促进社会事业社会化，在坚持市场经济的原则下，确保社会的公平和正义。同时健康保险也需要得到国家财政、税收等方面的支持，加强政府对医疗保险与社区卫生服务工作的财政投入。

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