宋晓燕，李旸，王梦媛

（青岛大学医学院附属医院呼吸内科，山东 青岛 266003）

长期气管插管致下颌关节脱位较少见。自2006年至今，我科共收治2例因长期气管插管致下颌关节脱位的病人，经积极治疗均好转出院，现将其护理体会报告如下。

1 临床资料

例1，男，82岁，因腹壁疝并嵌顿、肠坏死待诊收入院，因术后撤离呼吸机困难行气管插管35 d收入我科。病人经口气管插管，口不能闭合，唾液外流，面下1／3变长，检查发现双侧颞下颌关节关节囊空虚，双侧髁突突出于关节结节的前下方，诊断为双侧颞下颌关节前脱位。拔管后即给予手法复位并以颅颌弹力绷带固定下颌，后好转出院。

例2，女，70岁，因Ⅱ型呼吸衰竭行气管插管术，15 d后拔除气管插管后发现病人口不能闭合，下颌中线偏向左侧，后牙早接触，右侧颞下颌关节关节囊空虚，诊断为右侧颞下颌关节前脱位，行手法复位后颅颌弹力绷带固定，好转出院。

2 护理体会

2.1 拔管前的护理

2.1.1 人工气道的护理 ①按需吸痰，保持呼吸道通畅。该2例病人均长期插管，易发生呼吸道感染，因此加强呼吸道管理至关重要。吸痰时要无菌操作，吸痰前洗手，戴手套，应用一次性吸痰管，吸痰时避免上下提插，动作轻柔，控制负压，避免损伤气管黏膜，每次吸痰不超过15 s，吸痰前后给予高浓度氧气吸入，防止因吸痰而加重低氧。②妥善固定气管插管位置。每班检查记录插管长度，对例1病人每4～6 h放气囊一次以减轻气囊对气道黏膜的损伤；气囊充气适度，2例病人均未出现气管食管瘘。③人工气道的湿化。2例病人插管时间长，痰液黏稠，我们将呼吸机湿化罐温度设定在32～35℃，使湿化后的气体达到100%的湿度，同时均采用微量泵将湿化液缓慢而持续稳定地泵入呼吸道，使痰液黏稠度降低，2例病人均无痰痂形成。

2.1.2 加强口腔护理 保持口腔清洁，每天行口腔护理2次，及时清除过多的唾液。每次更换气管插管及牙垫位置，下唇垫小纱布，避免长时间压迫口腔内同一部位。2例病人在插管期间均无口腔溃疡及感染发生。

2.1.3 加强营养支持 营养支持是撤机成功的能量保障。对例1病人我们给予高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物胃肠内营养支持；而例2病人体质量仅为40 kg，我们除给予胃肠营养外，还给予静脉高营养治疗。

2.1.4 皮肤护理 2例病人年龄大，长时间卧床，每2 h给予翻身一次，铺气垫床，在骶尾部骨隆突处贴康惠尔减压贴预防压疮。

2.1.5 脱机训练 脱机时护士守护在床边，指导病人抬起胸部进行深而慢的呼吸运动。我们采用循序渐进的方法，先让病人白天脱机、晚上带机休息，逐渐延长停机时间和增加撤机次数，等病人呼吸功能逐渐恢复后安全撤机。

2.2 拔管后的护理

拔管后观察气道有无堵塞，病人有无咳嗽反射、呼吸困难等，鼓励病人咳痰，翻身时予以叩背促进痰液排出，鼓励病人多饮水，多进食利于痰液稀薄的食物，避免再次插管。鼓励病人床上及床边活动，防止下肢血栓形成。

2.3 下颌关节脱位的护理

2.3.1 复位前准备 手法复位前向病人交待复位方法，用双手按摩病人双侧咀嚼肌，消除病人的紧张情绪，使病人有充分的心理准备。

2.3.2 复位后护理 复位后用颅颌弹力绷带固定下颌2～3周，使病人开口度不超过1.5cm，并指导病人避免张大口、大笑、打哈欠和后牙咬硬物等动作。对绷带覆盖处的皮肤，尤其是耳廓、口角等容易受压的部位，垫小纱布或减压贴，防止出现压疮。每天检查绷带松紧度，避免过松或过紧。

2.3.3 咬肌锻炼 教病人学会小开口状态下的叩齿运动和咬合状态下咀嚼肌反复收缩与舒张，每天3次，觉疲劳酸痛后停止。锻炼完毕在双侧颞下颌关节区及周围肌肉按摩数下，以减轻酸痛感。本文2例病人均长期经口气管插管，长时间处于张口状态，且年龄偏大，颞下颌关节的韧带较松弛，关节囊宽松，极易再次出现下颌关节脱位。咬肌锻炼可以使升颌肌群得到锻炼，增强它们对下颌骨的悬吊功能，还能使双侧髁突有节律地按压关节囊及韧带，肌肉张力得到调整，从而减少下颌关节再次脱位的发生。

2.4 心理护理

下颌脱位及气管插管使病人言语不清，沟通障碍，出现急躁、厌烦心理。我们通过与病人握手、抚摸等方式给病人以安全感和战胜疾病的信心，将病人常出现的问题写于纸板上，让病人指出，提高了沟通的效率。