(青州市人民医院，山东青州 262500)

跟骨骨折是足部的常见损伤，占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%，其中约75%为关节内骨折。由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂，绝大多数累及跟距关节，故治疗效果一直不甚理想。2003年9月～2007年12月，我们采用小切口钢板内固定术治疗32例(36足)跟骨关节内骨折患者，效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的跟骨关节内骨折患者32例，男27例，女5例;年龄13～65岁，平均37.6岁。其中左足跟骨骨折19例、右足跟骨骨折17例、双跟骨骨折4例，均为闭合性新鲜骨折;致伤原因为高处坠落伤25例，车祸伤6例，重物砸伤1例。术前均行患足跟骨侧位、轴位摄片及三维CT扫描，骨折按Sanders分型［1］为Ⅱ型7足(ⅡA型2足，ⅡB型2足，ⅡC型3足)，Ⅲ型21足(ⅢAB型5足，ⅢBC型12足，ⅢAC型4足)，Ⅳ型8足;常规X线所测 Bohler’s角平均为 6.7°。

1.2 手术方法 32例患者均于伤后7～12 d行小切口切开复位解剖钢板内固定术(术前抬高患肢，采用20%甘露醇及马栗种子提取物消肿)。①手术均采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位，手术入路采取改良的跟骨外侧直形小切口，从外踝后上方约0.5 cm处至跟骰关节直线切开，长6～7 cm，以最大限度显露跟距关节为主，全层切开皮肤;仔细显露切口下方的腓骨长短肌腱鞘，尽量从跟骨表面的附着处锐性剥离，将腓骨长短肌腱上下牵开，于切口上下跟骨表面潜行锐刀剥离软组织以显露整个跟骨及跟距和跟骰关节。②术中注意保护切口周围的软组织及足底外侧皮神经，使足踝极度内翻并将皮瓣整体向上牵开即可清楚的显露跟距关节，将塌陷移位的跟骨关节面骨块直视下抬高复位，以跟距关节面的复位为原则，尽最大可能恢复跟骨的Bohler’s角和整体形态:首先将带有关节面的骨片复位，使跟骨关节面平整，并用较细的克氏针作临时固定;然后通过挤压跟骨两侧及下拉跟腱、撬拨等方法恢复跟骨的Bohler’s角和跟骨的高度、宽度、长度，并用较细克氏针做临时固定，C型X线机透视确定跟距关节面等复位是否良好。③选适宜跟骨钢板植于适当的位置，首先保证在跟骨的关节软骨块下有1～2枚螺钉起真正支撑和固定作用;再分别于跟骨头和跟骨结节位置各打入2枚螺钉，以实现跟骨的三点固定(跟骨结节处的3～4枚螺钉可用较细克氏针先从皮肤外侧探查钢板的钉孔所在位置，切开一小切口钻孔并拧入螺钉);如带有关节面的骨片下方骨质缺损较大，可取髂骨植入以发挥一定支撑作用。④术毕常规放置皮片引流，逐层缝合，弹力绷带包扎。

1.3 术后处理及随访观察 ①术后处理:抬高患肢，24 h后拔除引流皮片，在医生指导下开始踝关节及各足趾的功能锻炼;常规应用抗生素4～8 d;术后2周拆线，根据影像学复查情况进行针对性恢复和负重练习。②随访观察:局部切口愈合情况;复查X线片测量Bohler's角;足外形、跟骨宽度及跟骨外翻情况;采用 Maryland Foot Score评分标准［2］，从疼痛与功能两方面评定临床疗效。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量数据比较行配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本组术后均获得5～36个月(平均17.6个月)随访，2例发生局部切口延迟愈合，经换药后3周愈合;X线片复查示Bohler’s角平均为31.5°，与术前比较P＜0.05;36足外形均恢复正常、跟骨宽度双侧基本一致，无一例出现跟骨外翻;临床疗效为优(90～100分)27足、良(75～89分)7足、一般(50～74分)2足，优良率为94.4%。

3 讨论

3.1 手术时机的选择及术前准备 局部良好的软组织条件是减少术后皮肤坏死、感染和不愈合的基础。由于跟骨周围局部情况特殊，皮下组织少、血运差，加之骨折后跟骨松质骨渗血较多，致使局部软组织肿胀明显和张力较大，故术前需要进行消肿等对症处理。一般采用抬高患肢、冷敷、静滴甘露醇、口服消肿药物等方法。如病情允许，伤后1周左右局部软组织肿胀情况好转后进行手术较好。本组32例均未出现感染，仅1例出现切口延迟，并发症发生率(19% ～31%)低于文献报道［3］。对于跟骨骨折，常规X线平片检查即可了解骨折的基本情况。笔者认为除标准的正、侧、轴位X线平片外，还应拍跟骨的Borden位X线片及行三维CT检查。跟骨的侧位X线片可基本确定骨折是否涉及距下关节，Borden位则可进一步明确后关节面的损伤程度及损伤位置，而三维CT扫描可从跖位、结节位、冠状位和矢状位4个面准确了解骨折严重程度和骨块大小、移位、分布情况。上述各项检查对指导术中骨折块的复位和固定非常重要。

3.2 手术切口的选择及术中操作的微创性 笔者认为本组采用的改良外侧小直切口较传统“L”形切口有一定优越性和可行性。主要表现在以下几点:①可使跟距关节和跟骰关节都能得到良好的显露，有利于关节面骨块的复位固定。②可避免软组织的大面积剥离，从而降低软组织缺血、坏死及感染发生率。③不易损伤跟骨外侧动脉，利于保护外侧软组织的血供。此外，本组借鉴了LISS打螺钉的原理，用细克氏针探查钢板孔，此可最大程度减轻钢板周围软组织的剥离，为骨折愈合创造良好的条件。传统的“L”形切口虽可良好的暴露跟距关节和跟骰关节，但对软组织的损伤非常严重，易引起不愈合、切口坏死、感染等并发症。但本组手术切口也有其局限性，主要缺点为易损伤足背外侧皮神经及腓骨长、短肌腱。

3.3 跟骨外形和关节面的解剖复位 ①跟骨外形:跟骨受到强大暴力时容易形成塌陷骨折，使部分距骨压入跟骨，导致骨折后跟骨增宽、高度下降等外形改变，后者将影响跟距关节的活动范围，并可能引起继发性创伤性关节炎。有关跟骨关节内骨折切开复位内固定术的优良率，有文献报道＞80%，另有文献报道＜20%，且二者的术后评价方法相同。究其原因主要是对跟骨外形的恢复未提及，可见跟骨外形的恢复对于跟骨关节内骨折的预后有重要意义。本组病例随访中也发现，良好的跟骨外形更加美观、穿鞋更加舒适，患者满意程度提高;而跟骨外形上的缺陷经常影响患者足部的活动范围，进而影响日常行走功能，远期更易发生创伤性关节炎。②关节面:跟骨骨折不仅要恢复跟骨的形态、高度、宽度等，更重要的是要恢复关节面的平整。关节面残留小的台阶即能引起距下关节负重和接触点发生改变，导致术后持续性关节疼痛和创伤性关节炎［4］。跟骨上方与距骨形成前、中、后3个距下关节，同时跟骨与周围的舟骨及骰骨相关节，故跟骨关节内骨折尤其是涉及距下关节的骨折同其他关节内骨折的治疗原则一样，也应该解剖复位，否则可引起关节疼痛、不稳等症状，从而影响足部功能。俞光荣等［5］认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证。开放复位虽然危险，但是非手术治疗不能很好地恢复距下关节功能，疗效不理想，因此有移位的关节内骨折最好行外科手术治疗，以便于更好的恢复关节面。关节面的解剖复位不仅有助于骨折的愈合，而且对术后的功能锻炼非常重要，是改善患者预后的保证。

综上所述，小切口钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折临床疗效满意、并发症少，值得临床借鉴。涉及距下关节面的塌陷性跟骨骨折，只要患者情况允许，应首选切开复位解剖行跟骨钢板内固定术，以恢复关节面的平整和跟骨良好的外形、恢复足部功能，减少并发症的发生。

［1］Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus［J］.Bone joint Surg(Am)，2000，82(2):225-250.

［2］Sanders R，Fortin P，Di Pasquale T.Operative treatment in 120 dieplaced intraarticular calcaneal fractures:rdsults using a prongnstic computed tomography scan classification［J］.Clin orthop Relat Res，1993，(290):87-95.

［3］Benirschke SK，Kramern PA.Wound healing compications in closed and open calcaneal fractures［J］.J Orthop Traunma，2004，18(1):1.

［4］Rammelt S，Gavilk JM，Barthel S，et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intrarticular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int，2002，23(10):906-916.

［5］俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(8):755-757.