(淄博市妇幼保健院，山东淄博255021)

肝动脉栓塞化疗(TACE)联合三维适形放疗(3DCRT)或高超度超声聚焦(HIFU)都是治疗肝细胞癌(HCC)的常见非手术联合治疗方式，且患者选择标准上大致相同。2003年9月～2010年5月，我们对比观察了二者的疗效和不良反应情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年9月～2008年2月我院肿瘤科收治的HCC患者57例，男50例，女7例;年龄31～78岁，平均56岁;AFP＜400 ng/mL者29例，≥400 ng/mL者28例;病灶数目1个者35例，≥2个者22例;肿瘤直径＜10 cm者33例，≥10 cm者24例;AJCC分期Ⅰ～Ⅲ期23例，Ⅳ期34例;有门静脉癌栓或门静脉受侵者15例，无受侵者42例;Child-Pugh分级A级47例，B级10例。将患者随机分为A组34例和B组23例。

1.2 治疗方法 两组先行TACE治疗，约4周1次，均行2～3次。A组于TACE治疗约4周后行3DCRT治疗，3DCRT治疗采用 SIMENS加速器6 MV X线，Star2000三维治疗计划系统，SIMENS螺旋CT扫描定位。采用常规分割，单次剂量2 Gy，5次/周，总DT 44～60 Gy。B组于TACE治疗后2～4周行HIFU治疗，HIFU采用JC型海扶超声聚焦刀。治疗探头一般选用频率0.8 MHz，焦距100、135、160 mm;一般采用纵向扫描治疗，扫描方式以直线扫描为主，偶用汇聚扫描治疗，治疗功率100～400W。

1.3 效果评价方法 所有患者随访0～24个月观察远期治疗效果，记录患者死亡时间，计算治疗开始后的存活时间，对于失访患者记录其最后一次随访时间，对于24个月后依然存活者不再随访。不良反应主要是根据开始治疗后0～6个月患者的体检、血常规、血生化来进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。两组比较用χ2检验或Fisher精确概率法。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组远期疗效比较 两组随访平均10.4个月，A组失访6例、B组3例。中位生存时间A组12.97 个月、B 组 17.19 个月，两组比较，P ＜0.05。A组6个月及1、2年生存率分别为84.8%、50.1%、12.5%，B 组分别为95.7%、70.9%、30.7%，两组比较，P ＜0.05。

2.2 两组不良反应比较 两组均出现胃肠道反应，其中A组出现食欲减退1～2级、3～5级各17例，腹泻1～2级26例、3～5级8例，恶心呕吐1～2级15 例、3 ～5 级19 例;B 组分别为13、10、22、1、11、12例，两组比较，P均＞0.05。两组均出现肝功能异常，其中A组出现ALT增高1～2级8例、3～5级26例，ALP增高1～2级7例、3～5级27例，胆红素增高1～2级5例、3～5级29例;B组分别为12、11、10、13、7、14 例，两组 ALT 增高3 ～5 级者比较，P＜0.05。两组均出现皮肤不良反应异常，其中A组出现皮肤烧伤1～2级34例、3～5级0例，放射性皮炎1～2级24例、3～5级10例;B组分别为18、5、23、0例，两组烧伤、放射性皮炎3～5级者比较，P均＜0.05。两组均出现血常规异常，其中A组白细胞减少1～2级21例、3～5级13例，贫血1～2级29例、3～5级5例，血小板减少1～2级28例、3～5级6 例;B 组分别为17、6、21、2、22、1 例，两组比较，P均＞0.05。A组出现发热1～2级25例、3～5级9例，B组分别为12、11例，两组比较，P 均 ＞0.05。A组6例出现放射性肝病(RILD)并均于不久死亡，B组未出现该不良反应;两组比较，P＜0.05。

3 讨论

TACE被广泛用于晚期HCC患者的治疗，但单用TACE治疗的远期疗效并不令人满意，因此需要采取多种模式治疗相结合。

3DCRT被认为是治疗不能手术的HCC(甚至合并门静脉 癌 栓)的有效 方法［1～5］。TACE 联和3DCRT可以起到协同作用，这主要是因为:①TACE后瘤体缩小，可以缩小照射范围，增加肿瘤剂量，提高了正常肝脏的耐受性。②TACE后由于碘油的沉积使得肿瘤靶区的边缘更加清晰，使得靶区标注更加容易而且准确。③肝内播散常见于HCC的患者，由于这些播散病灶太小，CT扫描有时很难发现，而碘油却可沉积在这些小病灶处，勾画靶区时可以把这些小病灶包括在内，避免漏照。④将3DCRT与TACE相结合能够克服TACE的缺点，利用3DCRT精确定位、精确摆位、精确治疗的优势，对栓塞效果不理想的和(或)肿瘤边缘实施进一步的治疗，瘤灶边缘的肿瘤细胞又是含氧丰富的细胞，对射线是比较敏感的。⑤TACE后肿瘤内的抗癌药还可能起到放疗增敏的作用［6］。

HIFU作为一种治疗HCC的微创技术，能够在不损害周围器官和覆盖组织的前提下实现经皮消融不同大小和形状的肿瘤。动物实验［7，8］结果表明，HIFU可以完全消除肝脏恶性肿瘤的目标，可以提高被移植肝脏肿瘤动物的生存期。临床研究显示，HCC用HIFU治疗后主要的组织学变化是靶肿瘤的凝固性坏死和肿瘤小血管的严重破坏。TACE联合HIFU治疗可以起到协同作用，这是因为:① TACE可以在一定时间内减少瘤体血供，尤其在第1和(或)第2次最明显，利于靶区升温，提高HIFU疗效。②由于碘油的沉积使病灶边界更加清晰，便于超声定位。③HIFU治疗可以用来消除TACE术后残留的癌细胞。④TACE术后，瘤体血液供应减少，允许减低超声能量和缩小辐射区域，缩短聚焦超声治疗时间，因此可能会减少潜在的不良反应。

本研究发现，TACE联合HIFU治疗远期效果优于TACE联合3DCRT治疗。TACE联合3DCRT治疗组患者更易出现ALT增高、放射性皮炎和RILD，TACE联合HIFU治疗组患者更易出现皮肤烧伤。RILD是一种严重的放射性肝损伤，多呈亚急性过程，常发生于放疗后的4周～6个月，目前尚无特殊有效的治疗方法。文献报道，正常肝脏平均放射剂量(MDTNL)与RILD的发生密切相关，并将其作为预测RILD发生的重要因素。另外，有学者对发生RILD的可能相关因素进行分析，发现HBV、年龄、腹水、Child-Pugh肝功能分级、门静脉癌栓、肿瘤最大直径、PTV体积提示与 RILD发生有关。经Logstic回归分析发现只有HBV和Child-Pugh肝功能分级是RILD发生的独立预后因素。因此，对于发生RILD概率较大的患者在行放射治疗时应把上述因素考虑在内。

总之，两种不同的联合治疗方式治疗HCC各有优缺点，3DCRT有可能导致严重的RILD，HIFU治疗需要做全身麻醉或硬膜外麻醉，如果操作不当或适应证掌握不准确，亦会造成不必要的损伤，如皮肤灼伤、大血管后神经误伤、周围脏器损伤等。

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