尚兰霞

(辽宁省阜新市新邱区医院妇产科，辽宁 阜新 123005)

患者女，27岁，孕1产0。因停经39+5周胎动消失2 d，腹部阵痛8 h于2009年7月5日入我院。该患平素月经规律，末次月经2008年9月29日，预产期2009年7月7日。停经40余天出现恶心呕吐等早孕反应，并持续至入院，孕34周后出现双下肢浮肿并逐渐加重，孕37～38周体重增加了7 kg，孕期未服用药物，无放射线毒物接触史，无孕晚期无阴道流血史，饮食尚可，营养欠佳。儿时曾患乙型肝炎，孕期未进行系统性孕检，未进行肝炎病毒学等检查。

入院查体:一般状态尚可，T:37℃，P:96次/分，Bp:120/80mmHg，R:20次/min，神清、面色微黄，抬入病房，全身皮肤黏膜微黄，后背有少量丘疹，全身浮肿，巩膜微黄，心肺听诊正常，腹膨隆，纵产式，足月妊娠腹型，肝脾未触及，专科检查:单胎、头位，宫高33 cm，胎心音不清;内诊:宫口开全、胎头S+2、胎膜未破，辅助检查缺如。

入院诊断:第1胎，孕1产0，妊娠39+5周LOA，分娩Ⅱ期，黄疸待查。立即建立双路静脉通路防止产后出血。向家属交待病情:如产后出血、DIC，可危及生命。

治疗:行人工破膜，见羊水Ⅲ°污染，20 min后自娩一女性死婴。全身皮肤黄染，胎盘、胎膜分娩完整、黄染，会阴部擦伤缝合2针，针眼无渗血，产后出血估计300 m l，有小凝血块。为明确诊断及治疗，由医护人员护送，双路输液，转上级医院。途经时间40 min，失血约600 ml。

追踪:转入诊断:第一胎孕1产0，孕39+5周LOA，产后出血，DIC，黄疸待查，慢性乙型肝炎活动期?考虑由肝功障碍引起产后出血、DIC，先后输新鲜血液等总量达4 000 ml，阴道流血基本停止，患者神清，床头B超显示肝脏缩小。患者入院后虽经积极有效的抢救，但因病情较重，加之分娩创伤、产后出血、DIC等迅速发展为肝性脑病、肝肾功能衰竭，于产后36 h死亡。

死亡诊断:妊娠合并慢性乙型肝炎，亚急性肝坏死，产后出血，DIC，肝性脑病，肝肾功能衰竭。

讨论

病毒性肝炎是对我国危害严重的传染病之一［1］，其中以乙型肝炎最常见。有文献报道:孕妇病毒性肝炎发病率为0.8%～17.8%。妊娠合并重症乙型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一［2］。妊娠对病毒性肝炎的影响［3］:妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但因妊娠期新陈代谢升高，营养物质消耗增多，糖原储备降低，妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力下降;妊娠期雌激素增高，雌激素需经肝脏灭活并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，胎儿代谢的产物需经母体肝内解毒，分娩时体力消耗缺氧，酸性代谢产物增加以及产后出血等因素加重肝脏负担，使病毒性肝炎病情加重，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37～65倍。病毒性肝炎对母儿的影响［3］:妊娠合并病毒性肝炎，使流产、死胎、死产的发生率均明显增高。分娩时因凝血功能障碍所致产后出血、消化道出血、感染等诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合征，直接威胁母婴安全。妊娠合并急性重症肝炎的要点［3］:(1)频繁呕吐、浮肿、腹水等;(2)黄疸迅速、加重，肝脏进行性缩小;(3)肝功能明显异常;(4)DIC是妊娠期重症肝炎主要死因，特别是妊娠 晚期全身出血倾向等凝血功能障碍;(5)迅速出现肝性脑病、肝肾综合征急性肾衰竭。本例患者既往有肝炎史，妊娠后妊娠反应较重，孕34周后出现双下肢浮肿并逐渐加重，孕37～38周体重增加了7 kg，均与妊娠合并慢性乙型肝炎有关，孕检时未及时发现病情;加之因经济条件差，孕期未做肝炎病毒学检查及肝功能检查，孕期基本未食水果、鱼肉等营养物质，营养欠佳，造成肝功能急性损害。分娩过程及产后出血，进一步加剧肝功能损害，造成急性肝肾功能衰竭、肝性脑病死亡。

定期系统孕检，正确指导孕妇合理饮食，补充必要的营养物质［4］，注意体重变化及妊娠反应与病毒性肝炎相关联，对妊娠合并重症乙型肝炎及时准确地做出正确的判断，早期治疗，适时结束分娩，减少分娩创伤是降低妊娠合并乙型肝炎孕产妇死亡的关键。

［1］乐杰.妇产科学 ［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2011:145.

［2］王德智.妊娠合并重症肝炎的诊断与治疗 ［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，1 7:325－327.

［3］丰有吉，沈铿.妇产科学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2005:125.

［4］范丽华.妊娠合并乙肝对孕产妇预后的影响［J］.河北医药，2005，27:378－379.