田生杰,王秀会,朱汉光,孙泽毅,朱瑛

(上海市浦东新区周浦医院骨科,上海 201318)

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折,可能伴有内、外或后踝骨折。其并发症多,病废率高,在骨科临床上仍为较难治疗的骨折之一[1,2]。自 2007年 8月至2011年12月,我科采用胫骨远端锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)结合外固定支架术中辅助复位治疗 Pilon骨折15例,取得了满意的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 15例,男 11例,女 4例;年龄18～64岁;右侧 9例 ,左侧 6例。致伤原因:坠落伤 5例,车祸伤 7例,摔倒扭伤 1例,重物压伤 2例;开放性骨折 1例。骨折按Ruedi-Allgower分型[3,4],Ⅱ型9例,Ⅲ型6例。伤后至接受手术时间 3h～20d,平均 8d。

1.2 手术方法 1例开放性骨折患者入院急诊彻底清创后行跟骨牵引。其余患者入院后即刻予跟骨牵引、抬高患肢及脱水消肿处理。待局部肿胀基本消退,皮肤出现皱纹时行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉,患者仰卧位 ,首先于患肢前方正中偏外侧以外固定支架分别固定于胫骨及距骨上,以外固定支架专用撑开器在 C型臂机透视下恢复胫距关节的高度及力线,并且纠正旋转。至此,外固定支架辅助复位完成。若患者合并腓骨骨折,则在外固定架复位的基础上行腓骨骨折切开复位 1/3管型钢板内固定术。然后,在内踝前方 2 cm处做弧形切口,如 C型臂透视发现胫距关节面复位不满意,可延长切口暴露胫距关节面,直视下复位胫距关节面,用自体骨或生物人工骨填充复位后的骨缺损。复位满意后,以微创经皮钢板内固定技术置入胫骨远端 LCP,并在胫骨远端用较多的锁定螺钉(5～7枚)固定和支撑胫距关节面及植骨。内固定物固定完成后随即取下外固定支架,全层缝合各个切口。

1.3 术后处理 术后抬高患肢,短腿石膏托在中立位固定患肢2周,以促进软组织修复。术后第 2d即开始足趾的屈伸锻炼,术后2周拆除石膏后开始踝关节不负重下主动锻炼,每月随访行X线检查决定何时可负重行走。

2 结 果

本组病例均获得随访 ,随访时间 11～20个月,平均 13个月。全部获得骨性愈合,愈合时间13～25周,平均愈合时间18周。采用 Mazur踝关节症状和功能评分法评估[5],优:大于92分 ,良:87～92分 ,可:65～86分 ,差:小于 65分。 本组术后评分 68～96分,平均 89分。本组 15例患者优 8例 ,良 5例 ,可 2例,优良率86.7%。术后有1例出现切口愈合欠佳并伴创周皮肤病变,经换药后愈合。

3 讨 论

3.1 外固定支架的辅助复位作用 Pilon骨折多为高能量垂直暴力损伤,胫骨远端关节面常出现塌陷、粉碎,胫距关节正常的解剖结构被破坏。以往手术时,一般使用通过手法牵引,纠正胫距关节的成角及短缩畸形,再以多枚克氏针临时固定的方法重建踝关节的正常解剖结构[6,7]。但是,上述复位方式在手术操作中,需要比较大范围的暴露,对严重损伤的软组织造成进一步的打击,即使成功复位,在置入钢板及术中透视等操作时也极易发生复位丢失。另外,起临时固定作用的克氏针,经常成为放置钢板的障碍。而使用外固定支架恢复胫距关节的高度及力线,不需要大范围的暴露,复位成功后一般不易再次移位,即使关节面复位不满意,需暴露关节面再次复位,已经恢复高度的胫距关节为关节面的复位提供了充足的操作空间。对于骨折复位要求很高的锁定钢板,外固定支架辅助下的稳固复位,为锁定钢板的微创置入[8]乃至手术成功奠定了基础。当钢板固定牢固后,外固定支架随即被取下,这样就避免了外固定支架长期跨关节固定所造成的钉道感染、关节僵硬等并发症。

3.2 手术时机的选择及术后短期石膏托固定 造成 Pilon骨折的高能量暴力也能造成患肢软组织的广泛损伤,而小腿远端尤其胫骨内侧软组织环境脆弱,软组织条件是治疗成功与否的关键[9]。本组病例均为延期手术,即使开放性骨折病例一期清创 ,缝合创口 ,行跟骨牵引 ,待皮肤软组织条件成熟时方进行手术。一般情况下,骨折内固定术后即可早期进行功能锻炼,但为了保护软组织,促进软组织迅速修复,本组病例于术后进行了短期石膏托固定,在拆线的同时拆除石膏托,并指导患者在不负重的前提下积极功能锻炼。

3.3 内固定材料的选择 本组病例均选用胫骨远端LCP固定骨折端及关节面。胫骨远端为舌瓣状,切迹低,按照胫骨远端内侧及内踝的解剖形态,完全贴合骨面,有利于降低软组织的张力,保护脆弱的软组织血运。锁定钢板的主要特点是锁定钉和钢板之间具有轴向和角度稳定性,可以形成锁定螺钉-钢板-骨稳定的框架结构,以内支架的原理固定骨折端,避免了钢板对于骨膜的压迫,保护骨折周围的血运 ,同时也可避免传统钢板Ⅰ期和Ⅱ期复位丢失。另外锁定钉与钢板之间的角度稳定性使靠近胫骨远端关节面的锁定螺钉具有显著的支撑作用[10],可防止胫骨远端关节面塌陷。对于某些干骺端严重粉碎的Ⅲ型 Pilon骨折,锁定钢板可能无法固定所有碎裂的骨块,可加用空心拉力螺钉固定,使骨折端达到相对稳定的固定,有利于早期功能锻炼,防止关节僵硬[11]。

4 结 论

胫骨远端 LCP结合外固定架术中辅助复位是治疗 Pilon骨折的有效方法。外固定支架辅助下的稳固复位,为微创置入锁定钢板、固定骨折端以及植骨等手术操作提供了极大的便利。

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