文◎那开宪

不能仅考虑一种可能性

30年前的一件事情，至今让我记忆犹新。那天，病房收治了一个三度房室传导阻滞的患者，送到病房时，患者心室率已低至40次/分。该患者67岁，患高血压20余年，曾间断服用降压药物，平素不爱看病，也仅是在感到头晕、头痛时才偶尔服用降压药物。那天早晨5时许，患者起床上厕所时突然晕厥摔倒，由家属紧急送到我们医院急诊室，再由急诊室收入病房。

考虑到患者患高血压多年，又不按时服用降压药物，发生三度房室传导阻滞，肯定是长期高血压使心脏结构及其传导系统发生改变的结果，鉴于该患者心室率低，又是三度房室传导阻滞，估计不会恢复正常窦性心律，应立即安置永久心脏起搏器治疗。于是，我立即通知了心导管室做好手术准备。我科老主任在术前会诊时，细致地询问患者病情，特别是患者近期服用药物的情况。据家属讲，患者还患癫痫病多年，因前段时间经常发作，遂经人介绍，赶赴河北廊坊，找到一位专门治疗癫痫，且治疗效果特别好的中医大夫求治。服用此大夫配制的药物后，癫痫发作有所控制，目前已服用一个多月。老主任考虑此患者发生三度房室传导阻滞有可能与服用该中药有关，立即暂缓了手术，改为药物保守治疗，并请患者家属尽快将药物取来。由于该药物均为粉末，不能够以肉眼辨别其成分，建议请药物研究所鉴定。经鉴定，确定了该药物中有影响心脏传递系统的中药“附子”及“蟾酥”。经过十余天精心治疗，患者恢复了窦性心律，并康复出院。

当年的这个病例，可以说给了我极其深刻的教训。在诊治患者的过程中，一旦太过主观，仅考虑一种可能性，很可能给患者及其家属带来不必要的精神及经济负担，重视对患者病史的详细询问及体格检查，更是尤为重要的。

时隔不久，我在其他医院无意中看见某病房一个患者半卧位，颈静脉搏动十分明显。该病房的医生告诉我，他是一个多年肝炎、肝硬化患者，多次因腹水住院治疗，此次又因腹水明显住院。细致检查患者后，我发现患者颈静脉怒张及搏动十分明显，尽管存在肝大、腹水，但体表并未发现蜘蛛痣及肝掌。当我询问近期是否给患者做过胸片及超声心动图时，主治医生表示，由于此患者诊断明确，多次反复住院，因此近期未做相关检查。于是，我向该医生提出了自己的看法：肝硬化腹水，患者颈静脉怒张是不应该的，建议立即做胸片及超声心动图检查。经检查发现，患者心包有钙化，心包增厚，符合缩笮性心包炎诊断，后经手术治疗痊愈。此病例也引起该病房医生们深刻反思，该院还针对这个病例进行了全院大讨论，将此教训引以为戒。

诊治患者过程中，对病情的把握不能太主观，更不能仅考虑一种可能性。细致的体格检查十分重要，一些不符合患者诊断的阳性体征，很可能正是诊断治疗的关键。

常规血压检查不可忽视

许多高血压患者就诊时常说，除非本人坚持要求，他们在基层医疗单位看病很少测量血压，而他们的高血压也多数是在体格检查时发现的。

近年来，笔者有机会去一些基层医疗单位及社区医院，发现大多数医生在诊断初次应诊的患者时，若无特殊情况（如既往有心脑血管疾病、腹泻、患者要求测定血压等），一般不会测量血压。一些二级医院，除了内科诊室有配备的血压计外，其他如外科、妇科、口腔科等科室，甚至没有配备血压计，导致许多无症状的高血压患者漏诊。针对此情况，我开始在给基层医生讲课时，着重普及高血压相关知识，使他们养成对应诊患者进行常规血压检查的习惯，并与这些医疗单位的领导协商，建议各诊室配备血压计。经各方努力，一些基层医疗单位及社区医生开始注意为患者测量血压，并逐渐形成习惯，也从中发现了不少无症状的高血压患者，及时给予治疗。

目前，我国高血压患病率已进入世界的前列，且逐年升高，发展速度十分惊人。1958年～1979年，我国进行了第一次高血压普查，当时的高血压患病率为5.11%；在1979年～1982年的第二次普查时，其患病率增至7.73%；1991年的第三次高血压普查，这个数字增至11.26%，高血压患者逾9000万；2002年，我国进行了第四次高血压普查，18.8%的患病率背后，是1.6亿的高血压人群。据统计学分析，目前我国高血压患者早已突破2亿，平均每四个人中就有一人患高血压，且高血压患者正快速向年轻化发展。

高血压可以说是“无形的杀手”，多数患者无任何症状或有轻微症状，如果不经常测定血压，就很难发现，这也是我国高血压知晓率低下的主要原因之一。因此，我们呼吁：对于初诊的患者，不论什么疾病，均应按常规测定血压，尤其是40岁以上的患者，这对于高血压的防治十分必要。