谭公祥 余明主 熊海云

肾结石合并肾盂鳞状细胞癌较少见，临床上常满足于肾结石的诊断而误诊或漏诊。对我院近期收治的2例肾结石合并肾盂鳞状细胞癌的发生机理、诊断、治疗及预后进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

病例1，男性，71岁。因右侧腰腹部疼痛不适半个月收入院。外院CT检查结果示：右侧输尿管上段结石合并积水。我院门诊B超检查示：①右肾下极低回声团块，性质待定；②右肾结石合并重度积水。CT检查示：右肾体积增大，皮质变薄，肾盂输尿管扩张明显，右肾肾盂内可见软组织样占位，不均匀强化，肾盂、输尿管移行处可见高密度影。考虑为右侧肾盂、输尿管移行处结石，合并右肾积水及右肾肾盂内软组织样占位。静脉肾盂造影检查：右肾显影延迟，肾盂肾盏扩张，并可见一充盈缺损影，右侧输尿管未见明显显影。尿常规：潜血(+)，白细胞(++)。术前临床诊断为右肾癌，全麻下行右肾癌根治术。术后病理结果示：肾低分化鳞状细胞癌。免疫组化结果：CEA低表达，p53低表达，ki-67约25%，p170低表达，GST-π高表达，Topo-Ⅱ中表达。术后6个月死于全身功能衰竭。

病例2，男性，72岁。因左侧腰腹部包块20余年，腹胀伴发热3天收入院。20年前在当地县人民医院行B超检查，提示左肾结石伴重度积水，曾行体外震波碎石。我院B超检查示：左肾多发性结石伴重度积水。CT检查结果示：左肾多发性结石伴重度积水。临床诊断为左肾结石伴重度积水合并感染。行左肾穿造瘘术，引出褐色液体约3 500 ml，引流液细菌培养结果为生长洛菲氏不动杆菌，给予抗感染等对症处理后，左肾引流管每天引出暗红色液体约150 ml，患者血色素呈进行性下降，考虑感染合并出血，于是全麻下行左肾切除术，术中切开标本，左肾呈囊性变，其内见数枚结石；肾盂部有一肿物，大小约1.0 cm×1.5 cm，术中送冷冻切片病理检查结果提示为恶性肿瘤。遂扩大手术切除范围，行根治性肾切除术+输尿管部分切除术。术后病理结果示：左肾盂高分化鳞状细胞癌。免疫组化结果：CEA低表达，CK20(+)，p63(+)，ki-67约30%，p170低表达。术后随访至今(20个月)无复发。

2 讨论

2.1 发病率及病因

肾盂鳞状细胞癌临床极少见，发生率约占上尿路恶性肿瘤的0.7%～7.0%[1]。有报道认为，肾盂鳞状细胞癌患者中男性多见，男女之比约7∶3。发病年龄31～76岁(平均60岁)，多为单侧发病且常常合并肾结石[2～5]。一般认为肾盂鳞状细胞癌的发生和肾结石的慢性刺激及并发感染有关。杜广辉等[6]报道，12例肾盂鳞状细胞癌中10例(83.0%)合并单发或多发肾结石。也有学者认为肾盂鳞状上皮化生和肾功能丧失是潜在的致病因素，即使是肾鹿角状结石也很少发生鳞癌。毛培新等[7]报道，肾鳞状细胞癌占肾结石发病率的1.2%。管同郁等[8]认为，有下列情形者应考虑合并有肾盂鳞状细胞癌的可能：①患者年龄>50岁；②患肾结石时间较长(一般>10年)，且近期血尿症状明显；③肾结石体积较大或数量多；④肾结石伴有长期泌尿系感染史。在此基础上，如出现以下情况者应高度怀疑合并肾盂鳞状细胞的可能：①肾结石伴有严重肾功能受损；②近期内腰痛性质明显改变，表现为加重或持续性疼痛；③出现食欲下降、消瘦、贫血，不能用其他疾病来解释。本组2病例患者为老年男性，均发现患肾结石数十年，合并有肾积水并感染，较为符合肾结石合并肾盂鳞状细胞癌的表现。

2.2 诊断及鉴别诊断

由于肾盂鳞状细胞癌常合并较为复杂的泌尿系结石，加之肾盂积水或肾功能减退，引起肾脏显影不佳或不显影，术前诊断往往满足于泌尿系结石或感染的诊断。极易导致误诊、漏诊。本组两例患者均发现肾结石多年，曾口服药物排石或行体外震波碎石。尿细胞学检查是最传统、侵袭性最小的检查，对分化良好的肿瘤有80%的假阴性，而低分化癌的阳性率可达60%左右[9]。排泄性尿路造影是诊断肾盂肿瘤的主要方法，可见肾盂内充盈缺损，其特点为外形不规则，与集合系统的管壁相连续，应与肠道气体、凝血块、阴性结石、外部压迫、脱落的肾乳头及真菌球相鉴别。对显影不良者需行逆行肾盂造影进一步检查。超声检查对肾盂肿瘤的早期诊断有一定的帮助。病例1既是由超声检查先行发现。有报道认为肾盂积水的衬托示诊断肾盂肿瘤的良好条件，建议在无积水的情况下，采用人工充盈肾盂的办法，可提高肾盂肿瘤的诊断率[2]。CT对于肾盂肿瘤的诊断和分级分期具有较大的应用价值。MRI对肾功能受损、已发生梗阻、排泄性尿路造影不显影者尤为适用。随着腔镜的发展，输尿管镜对上尿路肿瘤的诊断发挥重要作用。有报道[10]称，输尿管肾盂镜对肾盂肿瘤的确诊率为86%，并发症发生率为7%，主要是肿瘤扩散、肿瘤种植到输尿管黏膜、输尿管穿孔或狭窄。当然，有条件者应尽量行病理检查。

2.3 治疗及预后

大多数文献认为肾脏鳞状细胞癌的首选治疗方法为手术切除。目前手术方式尚缺乏统一标准，多数文献认为可行根治性肾切除加输尿管部分切除术。如出现局部浸润和淋巴结转移，还应行局部淋巴结清扫术。术后可结合放疗(肾床部放疗)、化疗(可用5-Fu、环磷酰胺、阿霉素等)。但是目前尚缺乏可靠依据证明放、化疗对预后是否有改善。对于不能手术者可行肾动脉栓塞及化疗等。武跃清等[11]报道，1例因肿瘤外侵未行肾切除而取病理明确后行肾动脉栓塞放疗，生存9个月余。由于肾脏鳞状细胞癌恶性程度高，早期即可出现淋巴结转移和扩散，多数患者在确诊时已为晚期，预后差，生存率很低。一般认为预后主要与肿瘤临床分期及病理分级有关，高分化及早期治疗者预后一般较好。有研究[12]称中、低分化生存率明显低于高分化者，5年生存率分别为0～25%、75%～85%；晚期患者生存率亦明显低于早期患者，5年生存率分别为5%和97%。因此，对肾盂鳞状细胞癌的早期诊治尤为重要，对于肾结石病史较长者，尤其是结石周围肾组织具有异常的影像学改变时，应考虑到伴发肾盏鳞状细胞癌的可能，另外在行肾切开取石术中，如发现结石周围组织有异常改变，应取组织送冷冻切片病理检查，防止伴发肾盂鳞癌的漏诊。

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