李凤君

不典型慢性粒细胞白血病(aCML)是一种初诊时兼有骨髓增生异常—骨髓增殖性疾病表现的白血病，而不是慢性粒细胞白血病(CML)的不典型形态。ACML多有贫血，血小板减少，白细胞增高，无Ph染色体或BCR/ABL融合基因阴性的一种疾病。由于aCML与CML、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)有重叠之处，酷似CML或CMML，容易造成误诊误治。目前，对aCML的报道较少，为了提高临床医师及实验室诊断医师对aCML的进一步认识，对我院近年来确诊的6例aCML进行了临床及血液学观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例aCML患者均为我院2008至2010年按WHO诊断标准确诊的其中男4例，女2例;年龄32～66岁，平均年龄48岁。

1.2 方法 骨髓穿刺后，将骨髓液制备成良好的骨髓涂片，经瑞-吉氏染色后，在光学显微镜下用低倍镜观察有核细胞的增生程度，计数巨核细胞的总数，用油镜计数200个有核细胞，并对巨核细胞进行分类，观察各系血细胞形态学有无异常改变。同时对血涂片进行分类100个白细胞，求出各种白细胞百分率，并观察血细胞形态学特点。

1.3 碱性磷酸酶染色 油镜下计数100个分叶核粒细胞，杆状核粒细胞，分别记录分级情况，计数其总积分值。

1.4 BCR-ABL融合基因检测:用逆转录-PCR(RT-PCR)进行融合基因检测，以待测mRNA BCR-ABL转录本为模板，用逆转酶合成BCR-ABL接头部顺序的cDNA设计扩增引物，经PCR扩增后检测扩增产物。

1.5 临床表现 6例aCML患者均以乏力为主，有的患者表现消瘦、纳差，发热3例，脾大4例，左侧肋缘下2.5～6.0 cm。

2 结果

2.1 外周血细胞检测 (1)血红蛋白:轻度贫血2例92～96 g/L，中度贫血3例79～80 g/L。正常1例125 g/L。(2)白细胞增高6例(12.0～44.7)×109/L。(3)血小板减少5例(9～78)×109/L，1例正常298×109/L。(4)外周血白细胞分类:4例可见原始粒细胞0.01～0.06，6例均可见幼稚粒细胞0.01～0.16，2例可见幼红细胞。

2.2 骨髓血细胞形态学 (1)有核细胞增生极度活跃3例，增生明显活跃2例，增生活跃1例。粒系明显增生，以中晚期粒细胞为主。(2)4例原始粒细胞稍多见0.03～0.07，(3)巨核细胞正常1例(28只)，减低2例(3～5只)，增高3例(105～384只)。(4)病态造血现象:3系可见病态造血1例，2系有病态造血2例，粒红1例，粒巨1例，1系病态造血3例，均为粒系病态造血。粒系病态造血可见中晚期粒细胞有巨幼样改变，aCML的主要形态学特点，为粒系发育异常比较明显，可见Pelger-Huet异常及其他核形态异常，部分粒细胞可见多分叶现象，多分叶粒细胞以大于6个叶为多分叶粒细胞，偶见环形粒细胞及双核粒细胞。胞浆中颗粒异常(颗粒增多或减少)。红系增生不明显，少数患者幼红细胞增生活跃，成熟红细胞大小不一，可见巨大椭圆形红细胞增多，大约是正常红细胞的2～3倍。巨核细胞病态造血有的患者可见到多圆核巨核细胞、双圆核巨核细胞及单圆核巨核细胞，有的患者可见小巨核细胞及大血小板，部分血小板形态异常，颗粒减少，聚集性差。

2.3 其他检查 (1)碱性磷酸酶染色积分0～91分。(2)BCR-ABL融合基因检测均为阴性。

3 讨论

ACML主要累及中性粒细胞，包括发育异常的幼稚粒细胞和成熟的中性粒细胞增多。伴有多系发育异常，属于干细胞起源的aCML的肿瘤细胞，无Ph染色体或BCR-ABL融合基因。aCML诊断标准［1］:(1)PB由于成熟幼稚中性粒细胞增多而至白细胞增高;(2)粒系病态造血明显;(3)无Ph染色体和BCRABL融合基因;(4)中性粒前体细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒)为总白细胞数≥10%;(5)无或轻微嗜碱粒细胞增多＜2%;(6)无或轻微单核细胞绝对值增多，单核细胞＜10%;(7)BM增生，粒系增生有病态造血现象，红系和巨核有或无病态造血;(8)PB和BM原始细胞＜20%。ACML与CMML、CML三种疾病之间多有重叠之处，三者之间即有相似之处，也有不同之处。其中某一疾病不典型时，会造成诊断困难。三者之间相似之处有:(1)年龄偏大;(2)都属于慢性髓系白血病;(3)肝脾可肿大;(4)血细胞增殖。不同之处:(1)原始细胞:aCML＞2%，CMML＜2%，CML≤2%;(2)幼稚粒细胞:aCML 10% ～20%，CMML≤10%，CML＞20%;(3)嗜碱粒细胞:aCML＜2%，CMML＜2%，CML≥2%;(4)单核细胞:aCML＞3%但≤10%，CMML＞10%，CML＜3%;(5)粒系病态造血:aCML明显，CMML明显，CML不明显，加速期和急变期时可出现病态造血;(6)骨髓中红系增生:aCML幼红细胞少见，CMML幼红细胞增生活跃，CML幼红细胞少见;(7)Ph染色体和BCR-ABL融合基因:aCML阴性，CMML阴性，CML阳性。

ACML的发病机制目前尚不清楚，可能与酪氨酸激酶融合蛋白有关，根据文献报道［2］，在对骨髓增殖性疾病动物模型的研究中发现了酪氨酸激酶融合蛋白，在骨髓增生异常综合征(MDS)的研究中同样发现多种融合基因与酪氨酸激酶激活有关，在骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病的部分患者中至少发现了包括PDGFβR和定位于染色体8p11的成胶原细胞生长因子受体1(FGFR1)在内的五种染色体的易位。这些异位结果同样可激活酪氨酸蛋白激酶，从而抑制细胞的凋亡，使细胞的增殖与凋亡失去平衡，导致白血病的发生。

通过国内外学者研究表明aCML发病年龄大于CML，Onida等［2］观察 aCML 年龄24～88岁，平均 66 岁，Hernandez等［3］观察年龄为16～84岁，平均65岁，程洪波［4］观察了18例aCML，年龄22～80岁，平均53岁，蔡静清等［5］观察了8例aCML，年龄35～74岁，本组病例中，年龄32～66岁，平均年龄48岁，略低于文献报道。本组诊断的病例，临床表现以轻度贫血或中度贫血为主，白细胞多增高，血小板减少或正常，融合基因阴性，骨髓形态学有病态造血而归入aCML，aCML与 CML的不是同一种疾病，aCML和典型的CML属于两种独立的疾病，其两种疾病的定义是不同的，由于疾病的命名导致被误认为是CML的不典型形态。由于aCML发病率较低，对其认识有限，需要进行更多的临床和实验室研究，aCML血液学变化多样，诊断aCML时要结合临床表现，相关实验室检查结果，骨髓象形态学特点等综合分析，以提高aCML正确诊断率。

1 张之南，沈悌主编.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:科学出版社，2007.163-165.

2 Onida F，Ball G，Kantarjian HM，et al.Characteristics and outcome of patients with Philadelphia chromosome negative，bcr/abl negative chronic myelogenous leukemia.American Cancer Society，2002，95:1673-1684.

3 Hernandez JM，del Canizo MC，Cuneo A，et al.Clinical，hematological and cytogenetic characteristics of atypical chronic myeloid leukemia.Ann Oncol，2000，11:441-444.

4 程洪波，陶英，刘薏芝，等.不典型慢性粒细胞性白血病18例临床和细胞形态学分析.临床误诊误治，2008，21:43-44.

5 蔡静清，谢守军.不典型慢性粒细胞白血病8例的形态学及细胞遗传学特征分析.中国误诊学杂志，2009，9:6009-6010.