王红霞

王红霞:女，本科，主管护师，护士长

腰骶段结核临床并不多见，文献报道发生率为3.9%［1］，由于脊椎椎体破坏、塌陷，病灶累及或继发脊柱正常生物力学传导紊乱引起后柱结构病变可导致后凸畸形，该病造成患者出现腰骶部持续的剧烈疼痛、活动受限和畸形，生活和工作能力下降甚至丧失，给患者造成生理上、心理上的巨大创伤。同时，该类疾病手术复杂、护理问题较多且难度大。2003年6月～2011年1月我院采用腰后路经椎弓根截骨矫形治疗12例腰骶段陈旧性结核并后凸畸形，通过手术治疗及精心护理取得满意疗效，现将围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者12例，男7例，女5例。年龄35～61岁。临床表现为腰背部疼痛、活动受限、僵硬感及脊柱腰骶段后凸畸形，其中5例(男3例，女2例)合并单侧或双侧下肢皮肤触痛觉、肌力减退等神经功能障碍。全部病例均常规行X线、CT三维重建、MRI等影像学检查，表现为L4～S1受累椎体破坏、塌陷出现后凸畸形，椎间隙变窄、椎旁软组织肿胀。术前6例患者红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)高于正常。所有患者入院时均有不同程度贫血，但均无午后低热、盗汗及短时期内明显消瘦、乏力等结核活动期症状。

1.2 术前准备及手术方法 术前正规四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗1～2周，经常询问患者有无听力、视力下降，食欲异常减退，肢体乏力软弱、感觉异常等药物毒副反应，定期监测肝肾功能。嘱患者加强营养，待患者全身状况及食欲好转、血红蛋白＞95 g/L、CRP持续降低及ESR＜40 mm/h时施行手术［2］。采用气管插管全麻，俯卧体位，以后凸顶点为中心取腰骶段后正中切口，逐层暴露至病椎，先在上下临近椎体置入椎弓根钉、安装固定棒临时固定;按术前设计的操作方法和测量角度行患椎的椎弓根截骨和病灶清除，通过手术床头、脚的抬高和固定棒加压逐步闭合截骨面，最后行横突间植骨，以含链霉素、异烟肼的生理盐水反复冲洗术野，留置引流管后逐层缝合。

2 结果

术程顺利，手术时间平均4.6 h，术中出血平均2400 ml，所有患者未出现死亡或神经损伤并发症;1例患者出现脑脊液漏。所有患者术后复查手术矫形效果满意，腰背部疼痛、僵硬感症状较术前明显缓解，食欲、体重增加。随访1～1.5年内固定物无松动、断裂，脊柱生理曲度维持满意、矫正角度无改变，下肢感觉、运动逐渐改善，劳动能力及生活质量明显提高。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 该类患者往往病程较长且多见于经济条件较差的农村患者，由于营养状况差、生活质量不高、劳动能力下降，加之合并脊柱后凸畸形外观易遭受轻视或唾弃，故绝大多数患者情绪低落、存在自卑甚至绝望心理。我们在术前心理辅导中，主动接近、关心并鼓励患者，安抚患者情绪，消除其恐惧心理，同时不断与家属交流，增强患者及家属对疾病的认识，采用正确科学的心理疏导方法，使患者身心逐步恢复至最佳状态，积极配合手术治疗及护理。

3.1.2 营养护理 脊柱陈旧性结核患者因机体慢性消耗，身体素质及对手术的耐受性较差。在本组12例患者中，合并低蛋白血症者6例。所有患者均有不同程度贫血，其中轻度7例，中度3例，重度2例。长期严重贫血可能导致心脏扩大及心功能下降，且截骨矫形手术往往耗时长、术中失血较多，在接受全身麻醉及手术时更容易也更早发生失代偿而危及生命。我们及时向患者宣教健康饮食的重要性［3］，辅导患者调整饮食结构，多进高热量、高蛋白质、富含维生素的食物，改善营养状况，合理膳食，必要时成分输血纠正严重贫血和低蛋白血症，降低手术风险。

3.1.3 术前指导 训练患者卧床深呼吸、咳嗽及轴式翻身，进行有效的改善肺功能练习，适应床上进食及大小便。术前1 d禁食易产气的豆乳类食物，必要时清洁灌肠预防术后肠胀气。手术当日进行术前备皮，在切口区域严格消毒后以无菌敷料覆盖，采用不损伤皮肤的方法去除会阴部毛发以备留置导尿管及髂骨取骨。

3.2 术中配合 配合手术医师正确调整手术床及手术垫，协助摆放合适体位，用约束带固定患者四肢，仔细检查双侧肱骨近端、髂前上嵴、耻骨联合、髌骨、足趾及男性阴茎等受压着力部位，避免术中长时间操作致压疮形成，确保尿管摆放通畅无弯曲、折叠。本组9例患者术中在手术床头、尾的抬高辅助下实现截骨面的闭合矫形，由于该步骤损伤马尾神经的风险性极高，应在唤醒试验或体感诱发电位的严密监测下施行，并由经验丰富的护士配合，操作时动作应缓慢、手术床调整速度保持匀速，最好使用液压控制系统的全功能电动手术床。一旦出现异常应立即停止操作，仔细探查椎管、排除神经牵拉或压迫损伤。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察 术后特别是患者神志尚未完全清醒时，要严密监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。由于截骨矫形手术创伤大、组织剥离较深，截骨面及切口渗血较多，需密切观察腰骶部及髂骨取骨处手术切口有无持续大量渗血、异常渗液迹象，引流管是否通畅、引流液量及颜色变化。协助患者每间隔2～3 h轴式翻身、拍背1次，鼓励患者深呼吸自行咳嗽排痰，对痰液黏稠者予雾化吸入。本组病例中，有1例患者于术后第3 d出现切口红肿、黄白色脓性分泌物渗出，经切口每日换药无好转迹象，在局麻下行负压封闭引流(VSD)治疗，1周后行二期缝合;另1例患者出现切口澄清脑脊液外漏，经采取头高脚低体位、延长绝对卧床时间、局部应用束缚带等对症处理［4］，切口均正常愈合。

3.3.2 脊柱矫形手术因术中神经根被牵拉易损伤马尾神经，或因椎管内血肿形成产生慢性压迫，造成双下肢感觉、运动及括约肌功能障碍，术后应格外引起重视。护理过程中应密切观察，特别是麻醉作用尚未彻底消除时，要定时进行唤醒试验，定期监测双下肢感觉、肌力情况，对于会阴部感觉下降或异常变化的患者，做肛门指诊检测肛门括约肌功能［5－6］，发现异常立即协助医师处理。此外，指导患者卧床期间主动行双下肢直腿抬高、关节屈伸功能锻炼，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵直和静脉血栓形成，同时防止神经根及硬膜囊粘连。

3.3.3 支具护理 对于腰骶段陈旧性结核后凸畸形患者，因长期慢性习惯于上半身前倾的异常姿势，截骨矫形术后由于躯干矢状偏移距离和脊柱生理曲度的恢复，短期内反而对正常直立行走姿势产生不适应，故有必要佩戴支具辅助治疗。本组患者术后均佩戴胸腰骶聚丙烯支具，直至随诊观察达到骨性愈合，时间为6～8个月。护理过程中，首先向患者详细说明佩戴支具有利于减轻痛苦、减少术后并发症的发生，促使患者早期离床活动，纠正不良姿势、保持脊柱的稳定性、促进骨愈合，消除患者抵触情绪。其次，指导患者正确的支具使用及佩戴方法:支具应仅在离床活动时进行佩戴，还要确保尺寸、松紧度合适，避免皮肤出现压疮及限制呼吸等，同时仍有必要积极主动、按照循序渐进的方式加强腰背肌功能锻炼，每天做深而慢的呼吸运动提高肺活量［7］。

4 小结

腰后路截骨矫形术用于治疗脊柱腰骶段结核后凸畸形，可以恢复脊柱生理曲度，改善患者临床症状，提高生活质量。围手术期周密的准备，心理、营养等方面的精心护理，术中熟练的操作和配合，术后正确的功能锻炼指导，是保障患者安全渡过围手术期、取得满意疗效的关键。

［1］Rajasekaran S，Shanmugasundaram TK，Prabhakar R，et al.Tuberculous lesions of the lumbosacral region.A 15－year follow－up of patients treated by ambulant chemotherapy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1998，23(10):1163－1167.

［2］曹 奇，唐晓军，唐国军，等.一期病灶清除经椎弓根截骨内固定治疗腰骶段陈旧结核伴后凸畸形［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(10):825 －829.

［3］贾连顺.颈椎手术并发脑脊液漏的早期诊断与处理［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3):253 －254.

［4］Ding YX.Care of tuberculosis of the thoracic and lumbar spine before and after surgery［J］.Zhonghua Hu Li Za Zhi，1994，29(10):586－588.

［5］贾 曼，陈玉梅.严重腰骶椎结核的围手术期护理［J］.浙江临床医学，2007，9(3):427.

［6］苏丽萍.严重腰骶段结核围手术期护理22例［J］.中国实用护理杂志，2006，22(4B):32 －33.

［7］裴艳玲，赵琪珩，姜连英，等.重度脊柱侧凸后路截骨矫形术后支具的护理与康复指导［J］.中国误诊学杂志，2011，11(22):5496－5497.