王振宇 童 奥 唐 红

糖尿病足是糖尿病周围血管神经病变的严重并发症之一，也是糖尿病病人致残、致死和能力丧失的重要原因，糖尿病病人中有15% ～20%在其病程中发生溃疡和坏疽［1］。患足因缺血坏死及清创、换药常有剧烈疼痛，给病人带来不愉快的感受和负面情绪，伴随有现存的和潜在的组织损害，可导致整体生活质量下降［2］，同时，也不利于切口愈合。我科自2009年10月～2010年11月收治了9例因足部坏疽疼痛而长期使用镇痛药物的病人，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

9例2型糖尿病足病人中，男6例，女3例。年龄52～79岁。坏疽时间0.5～3年。疼痛原因为下肢缺血、坏疽，所有病人排除由其他原因导致的疼痛。其他并发症:糖尿病周围神经病变9例，糖尿病肾病3例，糖尿病视网膜病变4例，冠心病7例，高血压4例。根据WHO疼痛三阶梯止痛法治疗原则，依据疼痛分级并详细询问病人的用药史后选择应用止痛药物。本组中止痛方法包括:口服布洛芬缓释胶囊9例，口服布桂嗪片或肌内注射布桂嗪注射液9例，肌内注射杜冷丁1例，口服羟考酮控释片6例，外贴芬太尼透皮贴剂4例，使用镇痛泵1例。给予镇痛治疗后，病人疼痛得到缓解，生活质量提高，糖尿病足治愈后出院，门诊随诊。

2 护理

2.1 心理护理 糖尿病足需要综合治疗，往往面对截肢的危险，给病人及家属带来很大的精神、经济压力［3］，病人易消极、悲观。同时病人疼痛时间较长，且有进行性加重的趋势，严重影响了休息和睡眠，不利于足部伤口愈合。研究显示［4］，与疼痛有关的心理因素有:精神状态、个性、注意力，主要与每个人的生理经验以及以往经验有关［5］，病人主诉疼痛时，护士要显示出理解病人的痛苦，并安慰病人，耐心听取他们的诉说，对强烈克制疼痛的病人给予鼓励，并允许他们呻吟，主动关心和体贴他们［6］，向病人解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，根据实际情况，让病人参加有兴趣的活动，用看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。此外，护士还尽可能地满足病人对舒适的需要，本组9例病人均夜间疼痛较重，睡前做好各项清洁卫生护理，保持室内环境舒适等，将有助于睡眠。夜间疼痛时病人常固定坐位，难以入睡，夜查房时要帮助变换舒适体位。同时，做好家属的工作，争取家属的支持和配合。

2.2 药物治疗的护理

2.2.1 及时评价止痛效果 每位病人镇痛治疗后均需进行效果评价，以指导治疗。主要评价病人疼痛是否缓解以及食欲、精神、睡眠、疲乏和日常活动是否改善［5］，对疼痛不缓解、仍影响生活者及时报告医师，改变治疗方法。研究发现［7］，镇痛与镇静药物联合使用，可使病人得到充分的休息，也能有效提高痛阈。本组3例病人在睡前给予艾司唑仑口服后，睡眠质量提高。

2.2.2 不良反应的处理 病人用药过程中，护士应主动询问病人感受，并进行具体的分析判断。镇痛药物的主要不良反应有恶心、呕吐、便秘、嗜睡、幻觉、呼吸抑制等，使用阿片类药物的病人约有63%出现不良反应，其中使用即释剂型最常见的不良反应为恶心、呕吐，占78%，使用缓释剂型最常见的不良反应是便秘，占64%［8］。本组1例病人口服布洛芬缓释胶囊后出现恶心症状，可以耐受，未予特殊处理，1 d后症状减轻。1例病人在口服盐酸羟考酮控释片后、1例病人外贴芬太尼透皮贴后出现了恶心、呕吐的症状，较为严重，无法忍受给予胃复安肌内注射后缓解。9例病人均出现不同程度的便秘，考虑还与糖尿病足病人以卧床为主，不能下床活动有关。嘱病人多饮水、多食含纤维素食物，教病人做腹部按摩，重度便秘的病人给予缓泻剂，经过处理后8例病人便秘症状好转，1例病人口服各种通便药无效后给予不定期灌肠。

2.2.3 预防肌内注射产生硬结 糖尿病足一般患病时间长，有些病人在治疗过程中要长期应用镇痛药物缓解疼痛，导致皮下硬结的产生，尤其是哌替啶反复注射可致肌肉组织重度纤维化，影响了药物的吸收和疗效。本组1例病人因长期肌内注射镇痛药物产生了臀部硬结。硬结的形成除与药物、机体、病人心理因素有关外，还与护理人员操作不规范有关，如注射深度不够、反复连续在一处注射、注射时推药过快、注射过程中带有微粒等都会造成皮下硬结［9］。因此，在注射时应有预见性，对于需长期注射药物病人，应根据胖瘦选择不同型号的针头，掌握好肌注深度，使之达到肌肉层不在脂肪层，防止药物淤积在臀部脂肪组织中，影响药物吸收，产生硬结。还应严格无菌操作，推注时不宜过快，轮流注射两侧的臀部肌肉，并可选择上臂三角肌。调查发现，多数护士担心三角肌注射的安全性而不选择此处注射，姜兴杰等［10］研究证实，三角肌上部比较厚，神经和血管分布都为末梢，只要进针深度适宜(不超过注射注射针头的2/3)是安全的。此外，注射前做好解释工作，使病人身体放松，减少因恐惧、紧张而造成的肌肉紧绷，也可预防硬结形成［10］。

2.2.4 使用镇痛泵的护理 本组1例病人因疼痛程度较重各种治疗无效后改用镇痛泵治疗，给药方式为经静脉留置针持续给药。术前向病人及家属解释止痛泵是一种安全的自我管理止痛方法，效果良好。静脉给药后，应观察5～30 min，以防出现呼吸抑制等不良反应，因为镇痛泵使用的药物对呼吸有一定的抑制作用。给药过程中，严密观察留置针穿刺部位有无渗出，防止镇痛泵管道及静脉管道打折受压及脱落，同时，保护镇痛管道不受污染，防止感染。止痛泵一般可持续2～3 d，储液囊中的药量用尽时及时更换新泵。指导病人正确使用止痛泵，不能擅自拔出止痛泵导管或拆除止痛泵，止痛泵按钮必须由病人本人控制，家属不能代替病人参与给药。

3 严格做好毒麻药品的管理

9例病人均有应用毒麻药的经历，最严重的1例病人，从最初每日1次杜冷丁注射液发展到每日需要2～3次注射，加上有可能同时有多名病人同时应用，严格毒麻药的管理是非常重要的。护士在应用过程中应做好记录，尤其在夜间要严格按规章制度执行医嘱，及时补充药品，防止病人出院而无法领药。同时，要做好空安瓿的二人查对及交接班。芬太尼透皮贴剂的使用时间为72 h，应用时注意观察，防止脱落，本组1例病人在应用芬太尼透皮贴剂时出现脱落情况，故要随时观察所贴部位皮肤，如有出汗及时擦干，防止贴膜脱落、丢失，影响领药。

4 避免护士成为疼痛处理的障碍

笔者调查发现，在病人的疼痛过程中，有些护士对镇痛药物的副作用过于担心，担心其“成瘾”;有些护士认为是病人的心理作用，这些都会成为及时处理疼痛的障碍，影响了疼痛的及时治疗。护士在工作中与病人接触最多，负责观察病情、实施日常护理、监测和反馈治疗效果［11］，在疼痛的处理过程中起着重要作用。据研究，在应用阿片类药物时，“成瘾恐惧症”影响的人群包括医护人员、卫生局干部、病人本人及家属等［12］。这充分说明，护士应加强学习疼痛的评估与处理的知识和技能，适当的应用疼痛评估工具，不能以自己的体验来评判病人的感受，以正确及时处理疼痛。

总之，糖尿病足的疼痛不仅影响病人的生活质量，同时也会影响创面愈合，护理人员应积极对待，采取必要的心理干预，同时治疗过程中做好效果评价，密切观察药物副作用，可提高病人生活质量。此外，护士还要加强疼痛知识的学习，避免成为疼痛处理的障碍。

［1］ 李仕明主编.糖尿病足与相关并发症的诊治［M］.北京:人民卫生出版社，2002:466－468.

［2］ 杨雪华.疼痛的评估与护理进展［J］.护理研究，2005，19(8):1423.

［3］ 李花兰.41例糖尿病足诱因分析与护理对策［J］.护理实践与研究，2007，4(4):16 －17.

［4］ 赵继军主编.疼痛护理学［M］.北京:人民军医出版社，2002:16－18.

［5］ 孙 燕，顾尉萍主编.癌痛三阶梯止痛指导原则［M］.北京:北京医科大学出版社，2002:33－35.

［6］ 张秀隆.浅谈疼痛的心理护理［J］.青海医药杂志，2007，37(2):33－34.

［7］ 应海玲，李春霞.手术后病人疼痛控制进展［J］.解放军护理杂志，2001，18(3):22 －23.

［8］ Duensing L Eksterowicz N，Maeario A，et al.Patient and Physician Perceptions of Treatment of Moderate－to－Severe Chronic Pain with Oral Opioids［J］.Curr Med Res Opin，2010，26(7):1579 － 1585.

［9］ 杨丽媛.浅谈肌内注射硬结产生原因及预防方法［J］.卫生职业教育，2010，28(9):142 －143.

［10］ 姜兴杰，母永华，李玉光，等.对三角肌肌肉注射进针部位的探讨［J］.吉林医学院学报，1998，18(3):75.

［11］ 于 晓，朱 华，冯 震，等.癌症疼痛病人口服止痛药物效果评价及护理［J］.护理学报，2006，13(10):36 －37.

［12］ 梁 军，刘希光，丁爱萍主编.恶性肿瘤综合治疗进展［M］.青岛:青岛海洋大学出版社，2002:186－187.