黄秀英 钟就娣 匡亚玲

食管纵隔瘘是食管癌术后常见的并发症，临床表现为胸背部剧痛、高热、胸闷气短、呼吸困难，纵隔气液平或颈部皮下气肿等发生。本科室2009年8月～2011年8月共有16例食管纵隔瘘的患者，经禁食、禁饮，行后纵隔引流术，同时给予抗感染、静脉营养支持等综合治疗和有效的针对性护理，取得满意的疗效，患者均康复出院。现将有关护理措施报道如下。

1 临床资料

本组患者16例，男11例，女5例。年龄41～75岁，中位年龄56岁。胸上段食管癌7例，胸中段食管癌8例，胸下段食管癌1例。术前同期放化疗患者6例。合并糖尿病2例，高血压5例。患者均行食管癌三切口切除术，5例于术后第3 d出现食管纵隔瘘，11例于第5 d出现食管纵隔瘘。临床表现:患者均有胸背部剧痛，发热，胸闷气短，呼吸困难。合并纵隔脓肿10例，肺部感染2例，呼吸困难3例。胃肠钡餐示食管纵隔瘘。经予禁食、禁饮，行后纵隔引流术，X线胸片显示有胸腔积液的患者行胸腔闭式引流，同时给予抗感染、静脉营养支持等综合治疗和有效的针对性护理，患者均康复出院。

2 原因分析

2.1 吻合技术是最主要的原因 由于吻合技术和操作失误发生的吻合口瘘多发生于术后早期3 d内［1］，多与术者吻合技术和术中操作失误有关。本组有5例在术后第3 d发生。

2.2 吻合区局部条件不良，影响愈合 (1)吻合口的血液循环不良，局部组织水肿，影响愈合。(2)吻合口周围有感染、脓液、积液等影响组织愈合的因素，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易发生瘘。

2.3 术后处理不当 (1)胃肠减压管不通畅。胃肠减压失效，造成胸胃过度膨胀致吻合口张力过大裂开。(2)术后进食过早，胃排空障碍，吻合口局部张力过大致吻合口裂开。

2.4 全身因素 严重营养不良、贫血、心肺慢性疾病以及术后应用肾上腺皮质激素等，均可导致患者抵抗力降低，组织愈合能力差，引起吻合口瘘。

3 护理对策

3.1 病情观察 术后要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，若出现以下情况应高度警惕吻合口瘘的发生:胸背部剧痛，高热，胸闷气短，呼吸困难，纵隔气液平或颈部气肿。

3.2 纵隔引流管的护理 并发食管纵隔瘘，多为迟发性吻合口瘘，这时因吻合口周围已发生致密的粘连而形成纵隔包裹性脓肿，引流很困难，在治疗上比较棘手［2］。针对脓腔的具体情况，将粗细适宜的多孔胃管(如复尔凯管)在X线显影下小心调整置入，经瘘口达包裹性脓胸或纵隔脓肿的底部(同期置入十二指肠营养管)，接中心负压吸引，吸引时注意调整负压的大小，如负压太大容易形成胃液倒吸，负压维持在20 cm H2O为宜。24 h在持续负压吸引下，能充分引流脓腔内容物并使包裹性脓腔迅速缩小，使窦道被迅速吸闭，再加上胸壁引流管使吻合口瘘能逐渐早日愈合。每天更换引流瓶，密切观察引流液的颜色、性质、量，同时观察中心负压压力是否保持有效吸引，防止扭曲、受压、折叠和脱出，并定时挤压确保通畅。每天更换引流袋，切口处敷料及时换药，严格按无菌技术要求操作，控制感染。术后前3 d纵隔引流液为脓性、腥臭味，达300 ml/d，切口处引流30～50 ml/d，后引流量逐渐减少，术后7 d拔除引流管。

3.3 胃肠减压的护理 发生纵隔瘘后立即行胃肠减压，有效的胃肠减压可以减轻吻合口局部水肿及张力，而且还可以减少消化液漏至纵隔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染。妥善固定胃管，以确保胃肠减压的负压通畅有效，减轻术后腹胀，同时指导患者及家属注意保护好胃管，避免活动时牵拉，密切观察引流液的颜色、性质及量，及早发现应激性溃疡的先兆。置胃肠减压管期间认真做好口腔护理，3～4次/d，保持口腔清洁，预防感染。

3.4 营养支持的护理 本组16例患者中，9例并发低蛋白血症，治疗过程中部分采用全胃肠外营养。熟练掌握输液的使用方法，按计划设置营养液输入量、速度，开始以25 ml/h持续泵入，以后每日逐渐增加，到120 ml/h维持泵入。加强巡视，及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。正确记录24 h进出量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性以及尿量的变化。滴注过程中，如患者出现腹胀、腹痛、腹泻，应减慢滴速或暂停滴注，并查找、解决出现问题的原因。每日应更换营养袋，每次输注前后，均以温开水冲洗肠内营养管，防止营养液残留堵塞管腔，保证营养液适合温度，滴注营养液的温度为38～42℃，必要时以自动恒温增温仪调节营养液的温度。避免过冷食物刺激造成肠蠕动亢进而引起痉挛性腹痛或腹泻发生。

3.5 高热的护理 患者的体温超过38.5℃，一方面配合医师做好血培养，一方面积极采取降温护理。首先，高热时配合物理降温措施，如头部戴冰帽，腋窝及腹股沟处放置冰块，酒精擦浴等，及时更换衣被，避免受凉。必要时药物降温，用药期间患者出汗较多，予及时擦干汗液，更换内衣裤及床单元，防止受凉，保持皮肤清洁、干燥，并及时补充水分、营养。指导患者多休息，保持病房适宜的温湿度、安静的环境、室内空气流通等。

3.6 疼痛护理 由于患者纵隔食管瘘后引起纵隔感染，炎症刺激引起胸背部疼痛［3］，采取以下措施来缓解疼痛:(1)分散患者注意力，如听音乐、听广播、室内散步、与家人聊天等，收到一定成效。(2)必要时使用吗啡或者舒敏等止痛药物，可以收到较好的止痛效果。

3.7 心理护理 由于该患者治疗病程较长且身体营养状况差，对此并发症存在紧张和恐惧心理。护士应说明治疗的目的、方法、步骤和治疗的预期效果，列举同样成功的病例，并现身说教，取得家属的支持，以缓解其紧张情绪，增强其战胜疾病的信心和勇气，积极配合，以最佳状态接受治疗。

3.8 饮食宣教 术后吻合口愈合后，根据医嘱给相应饮食指导，少量多餐，由流质过渡到普食，并逐渐增加食量，避免进食刺激性食物与碳酸饮料，进食要细嚼慢咽，切忌暴饮暴食，每餐吃后要喝水冲洗食管，食物应多样化，并色香味倶全。同时指导患者进食时取坐位或半卧位，进食后30 min内避免平卧，餐后适当活动 30 min［4］。

3.9 预防感染 术后要全身合理应用抗菌药物，预防术后感染，减少吻合口瘘的发生。

4 讨论

食管纵隔瘘是食管癌术后常见的并发症，食管纵隔瘘一旦形成，往往合并纵隔脓肿［5］，危险性较大，临床处理一般以保守治疗为主。为预防并发症的发生，术前应做好充分准备，加强营养与锻炼，手术过程中易误伤周围器官或组织而致多种并发症，术中必须谨慎仔细。术后做好一般护理，严密监测生命体征，如有异常，迅速准确给予处理，本组患者出现食管纵隔瘘后采用一系列积极有效的处理，如后纵隔引流治疗、抗感染、静脉高营养支持等措施。在护理过程中加强病情观察，分别对胸管、纵隔引流管、胃肠减压管进行有效的针对性护理，还对高热、疼痛进行个体化护理。本组患者通过上述有效积极的处理，均顺利康复出院。

［1］ 于长海，孙玉鄂.经胸食管胃中机械吻合在食管癌手术中的应用［J］.中华心血管外科杂志，2000，16(2):114－115.

［2］ 顾敏敏.1例纵隔食管瘘患者的护理［J］.当代护士(学术版)，2007，10:72 －73.

［3］ 李鹏飞，王平凡，王沂娟，等.食管异物并纵隔脓肿主动脉－食管瘘外科治疗探讨［J］.实用诊断与治疗杂志，2003，17(4):315－316.

［4］ 张 萍.食管癌术后的饮食管理［J］.解放军护理杂志，2005，22(12):23－24.

［5］ 李文献，杨 军，陈 静.腹部切口经食管裂孔引流治疗纵隔感染20 例临床研究［J］.河南外科学杂志，2006，12(1):42 －43.