任志雄 李光善 倪 青

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

目前糖尿病发病率居高不下，我国糖尿病发病率9.7%，糖尿病并发症已逐渐成为危害人民健康的主要疾病，糖尿病男性勃起功能障碍也逐渐得到了患者的重视。勃起功能障碍多由于糖尿病患者的血管病变、神经病变、心理因素、勃起组织病变、激素失调及药物等所致，其中血管病变、神经因素、心理因素起主导作用。林兰教授是中国中医科学院首席研究员，博士研究生导师，国家中医药管理局“中医糖尿病专病医疗中心”主任，国家中医药管理局“中医内科内分泌重点学科”学术带头人，中国中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员，中华中医药学会甲状腺疾病分会副主任委员，第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。在学术方面有很深造诣，对糖尿病的中医认识提出了著名“三型辨证(气阴两虚、阴虚火旺、阴阳两虚)”理论，在糖尿病并发症治疗方面有着丰富的临床经验。现就林兰教授治疗糖尿病勃起功能障碍的经验介绍如下。

1 病名沿革与诊断

糖尿病勃起功能障碍是指男性糖尿病患者虽有正常性冲动，且受到有效性刺激，但阴茎不能勃起，或硬度不足以插入阴道，或勃起不能持续足够时间以维持正常性交的病症，患者多因此不能获得满意的性生活。勃起功能障碍应属中医学阳萎范畴，但在不同的医学文献中尚有不同的名称，《灵枢》称之为阴痿、阴器不用，《素问·痿论篇》称之为筋痿，《太平惠民和剂局方》称之为阳事不举、阳事萎怯、房室不举。目前，糖尿病勃起功能障碍诊断主要根据国际通用的勃起功能障碍调查问卷及其勃起功能指数(IIEF)标准，并根据近6个月的情况评估：总分≥22分为正常，≤21分诊断存在勃起功能障碍，其中12～21分为轻度，8～11分为中度，5～7分为重度。如有条件者行阴茎多普勒血流检测、夜间阴茎涨大试验方法、阴茎背神经体感诱发电位、球海绵体肌反射或罂粟碱试验以提供更有力证据。

2 病因病机

凡未到衰老年龄而出现性欲减退，或阴茎萎软不能勃起，或勃起不坚者为阳萎。林兰教授在总结前人经验的基础上，结合自己的临床实践将糖尿病勃起功能障碍的病因病机归纳如下。

2.1 情志内伤 ①情志不遂，肝气郁结：肝主疏泄，调畅情志和气机，患糖尿病后患者心情抑郁不能舒畅，对身体健康状况悲观失望，日久可致肝疏泄失常，气机不利，肝气郁结，血运不畅，不能灌溉宗筋，而致阳萎;②忧思太过，伤及心脾：糖尿病耗伤气阴，而致气阴两虚，加之思虑过度，亦损心脾，而致气血不足，宗筋失养，阳道不振，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，或气虚无力推动血行则血瘀，宗筋失养而阳萎;③惊恐内伤，肾气逆乱：肾在志主恐，恐则伤肾，惊则气乱，大惊卒恐，则肾气逆乱，阳道立萎。

2.2 饮食失调 ①摄入不足，脾胃亏虚：消渴病久，久病入络，阻塞气机，中焦气机升降失司，则反复出现呕吐，不能进食，或入食即吐，进而加重脾胃损伤，致使脾胃气虚，或由于过度节食以控血糖，使脾胃摄食过少而化源不足，脾胃亏虚，食气入胃，散精于肝，淫气于筋，因食不能入胃，则不能散精、淫气于筋，阳明虚则宗筋纵;②饮食不节，酿湿生热：过食肥甘，酿湿生热，或因形体丰腴，素有痰湿，加之偏食辛油炸，而致湿热内蕴，内阻中焦，郁蒸肝胆，伤及宗筋，致使宗筋弛纵不收而引起阳萎;③饮食不节，聚湿生痰：饮食不节，恣食豪饮，致脾失健运，聚湿生痰，或形体丰腴，素有痰湿，或肝郁化火，灼液为痰，或阳气虚弱，津液运化失常，聚而成痰，痰湿壅滞，脉络受阻，宗筋失充，故阴茎萎软，勃起延迟，或勃起而不用。

2.3 外邪入里 ①素体阳虚，寒湿内盛，或居处寒冷潮湿，坐卧湿地，或寒冷作业，以水为事，均可致寒邪凝滞，伤及肝脉，影响宗筋的勃起;②交合不洁，湿热毒邪盘踞肝脉，或热病后湿热未清，下注肝经，可致湿热下注，或感受湿热之邪，伤及肝脉，而致宗筋萎痿废不用。

2.4 跌仆损伤 多因手术或外伤，而致瘀血内阻，冲、任、督脉受损，宗筋不能勃起，或强力入房，忍精不泄，而致败精瘀滞精道，酿为湿热而致。

2.5 脏腑虚损 ①糖尿病病程长，久病入络，脏腑气化功能减弱，痰瘀交结，阻滞经络，影响气血的传输，而致宗筋失用;②糖尿病多气阴两虚，阴虚燥热，或相火偏盛，平时恣情纵欲，房事过频，而致肾精匮乏，阴虚火旺，虽阳道易兴，但勃而不坚，阴不济阳，阳失所依，宗筋失养，终致阳萎;③先天禀赋不充，素体阳虚，或久病及肾，伤及元阳，致使肾阳衰微，命火不足，无力温煦鼓动宗筋，而致阳萎。

3 辨证论治

3.1 肝气郁结证

证候特点：阳事不起，或起而不坚，情志抑郁，喜叹息，或烦躁易怒，胸胁或少腹胀满，舌质红，苔薄白，脉弦。

治则：疏肝解郁，理气振萎。

方药：方用逍遥散(柴胡、当归、白芍药、白术、茯苓、生姜、薄荷)加减。急躁易怒，口干口苦，目赤尿黄甚者加牡丹皮、栀子。

3.2 恐惧伤肾证

证候特点：阳萎不振，举而不坚，胆怯多疑，心悸易惊，寐不安宁，苔薄腻，脉弦细。

治则：益肾宁神，通络振萎。

方药：方用宣志汤(熟地黄、巴戟天、人参、白术、当归、山药、茯苓、酸枣仁、远志、柴胡、升麻)加龙骨、牡蛎、蜈蚣。

3.3 心脾亏虚证

证候特点：阳萎不举，举而不坚，性欲减退，精神不振，面色萎黄，气短懒言，失眠多梦，心悸怔忡，面色无华，食少纳呆，腹胀泛恶，便溏泄泻，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白腻，脉沉细弱。

治则：补益心脾，振筋起萎。

方药：方用归脾汤(党参、龙眼肉、白术、黄芪、当归、茯神、酸枣仁、木香、远志、蜂房)加减。夜寐不酣加夜交藤、合欢皮;腹胀泛恶、痰湿内盛加半夏、厚朴、竹茹。

3.4 脉络瘀阻证

证候特点：阴茎勃起不良，伴勃起胀或刺痛感，龟头青黯，或见腰骶、小腹、会阴等部位刺痛或不适，睾丸、阴茎根部坠胀不适，或胸闷不舒，疼痛时作，舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩或细涩。

治则：清热化湿，振筋起萎。

方药：方用龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地黄、当归、柴胡)加减。阴部瘙痒、潮湿甚者加地肤子、蛇床子。

3.5 湿热下注证

证候特点：有性欲要求，但阴茎萎软，或勃起不坚之时，尿道口有淡黄色黏液流出，随即阴茎萎软，阴囊潮湿，或有瘙痒、臊臭，或见遗精、早泄、血精、射精疼痛等症，体困倦怠，下肢痠重，或胁胀腹闷，泛恶口苦，口中黏苦，小便黄赤，尿后余沥，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

治则：活血化瘀，通络振萎。

方药：方用少腹逐瘀汤(小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍药、生蒲黄、五灵脂)加减。会阴刺痛甚者加三棱、莪术;阴茎举而不坚加九香虫、蜂房、蜈蚣(研末冲服)、阳起石等;阴部发冷加附子、淫羊藿、补骨脂、鹿茸;气虚者加党参、太子参、黄芪。

3.6 痰湿阻滞证

证候特点：阴茎萎软，勃起迟缓，素体丰腴，体倦易疲，晨起痰多，头晕目眩，肢体困重，或见胸闷、泛恶，口中黏腻，舌淡，苔白腻，脉沉滑。

治则：化痰除湿，通络起萎。

方药：方用僵蚕达络饮(僵蚕、防己、苍术、半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌、薏苡仁、黄芪、蜂房、炒桂枝、九香虫)加减。

3.7 气阴两虚证

证候特点：阳萎不举，举而不坚，持之费力，气短懒言，倦怠乏力，面色无华，食少纳呆，食之不化，或口干舌燥，手足心热，舌质淡，苔薄白或少苔，脉沉细弱。

治则：培土益气，滋阴起萎。

方药：方用四君子汤合麦门冬汤(人参、茯苓、白术、甘草、麦门冬、半夏、粳米、大枣)。

3.8 寒滞肝脉证

证候特点：阳道软缩不举，阴囊湿冷，少腹胀急或睾丸抽痛，遇冷加重，舌淡黯，苔白腻，脉沉弦或沉迟。多见于素体阳虚，或冒寒淋雨，或水中作业，也可见于慢性生殖系炎症久治不愈者。

治则：温经暖肝，通络振萎。

方药：方用暖肝煎(吴茱萸、乌药、小茴香、肉桂、生姜、沉香、九香虫、当归、地龙、蜈蚣、枸杞子、淫羊藿、山茱萸、茯苓、薏苡仁)加减。畏寒肢冷加制附子、桂枝;性欲淡漠加仙茅;舌质紫黯、局部疼痛加桃仁、红花;腰疼较重加炒杜仲、续断;睾丸抽痛加荔枝核、延胡索。

3.9 阴虚火旺证

证候特点：欲念频萌，阴茎有勃起，但举而不坚，临时即软，夜寐不安，多梦遗精，早泄，五心烦热，腰膝痠软，足跟疼痛，头晕耳鸣，两目干涩，心悸出汗，烦躁易怒，口干不多饮，溲黄便干，舌红，少苔，脉细数。

治则：滋阴降火，振筋起萎。

方药：方用二地鳖甲煎(熟地黄、生地黄、天花粉、牡丹皮、生鳖甲、生牡蛎、菟丝子、枸杞子、金樱子、川续断、桑寄生、茯苓)加减。失眠多梦加丹参、酸枣仁;滑精者加苑子、莲须;阴阳两虚加淫羊藿、肉苁蓉;肝火较盛加栀子、生牡蛎。

3.10 命门火衰证

证候特点：阳事不举，精薄清冷，头晕耳鸣，面色白光白，精神萎靡，腰膝痠软，畏寒肢冷，夜尿频繁而短少，舌淡，苔白，脉沉细。

治则：温补下元，振筋起萎。

方药：方用右归丸合五子衍宗丸(肉桂、炮附子、熟地黄、杜仲、鹿角、牛膝、山药、山茱萸、当归、菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子)。

3.11 阴阳两虚证

证候特点：阳事不举，遗精早泄，眩晕耳鸣，神疲，畏寒肢冷，心中烦热，心悸腰痠，舌质瘦，苔红少津，脉沉细数。

治则：阴阳双补，通络振萎。

方药：方用二仙汤合肾气丸(仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母、桂枝、附子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻)加减。肾虚不固，滑精频繁，精薄清冷加沙苑子、芡实、莲须、龙骨、牡蛎、金樱子。

4 结语

林兰教授认为，肾为先天之本，肝主筋，阳明主宗筋，前阴乃宗筋之会，故阳萎病之发生与肝、肾、阳明三经最为密切，因此糖尿病勃起功能障碍的基本病机为心、肝、肾、脾胃受损，经脉空虚，或邪滞经络，导致宗筋失养，病位在宗筋。林兰教授总结提出了五大病因、十一大证候，早期多以肝气郁结、恐惧伤肾、心脾亏虚为多见，中期以脉络瘀阻、湿热下注、痰湿阻滞、气阴两虚、寒滞肝脉为多见，晚期以阴虚火旺、命门火衰、阴阳两虚多见。十一大证候也是林兰教授在糖尿病“三型辨证”理论基础上对糖尿病并发症诊疗的进一步延伸，对临床实践起到了积极指导作用。