魏菊云 张媛媛

（南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科ICU，江苏南京210008）

完全性肺静脉异位引流（TAPVC）是一种严重复杂且较少见的紫绀型先天性心脏病，是指左、右肺静脉直接或间接与右心房相连接，上、下腔静脉血和肺静脉氧合血全部回流到右心房，左心房只接受右心房分流来的混合血，致患儿右心负荷增加，肺静脉回流受阻，最终导致肺动脉高压和右心衰竭，严重威胁患儿生命。如不及时采取手术治疗，50%的患儿在3个月内死亡，80%的患儿病死于1岁以内。我院2009年1月～2011年8月为28例低体重儿进行了完全性肺静脉异位引流矫治术，取得满意效果。现将围术期护理总结如下。

1 临床资料

本组28例，其中，男17例，女11例，年龄10～221（70.12±10.39）d，体重2.7～5（4.34± 0.12）kg。均合并房间隔缺损和肺动脉高压；有3例合并室间隔缺损和动脉导管未闭，1例同时合并血管环畸形。根据TAPVC分型，28例患儿心上型13例，心内型14例，心下型1例。28例患儿均在体外循环下行TAPVC矫治术，体外循环时间38～96（63.12±3.12）min，主动脉阻断时间22～83（40.5 ±3.16）min。术毕入ICU监护，入住ICU时间24h～214（135.68±10.16）h，机械通气时间19～122（69.5±7.01）h。7例患儿延迟关胸，术后21～56h床边关胸。1例因多脏器功能衰竭，于术后15d死亡。2例分别于术后第2天和第3天死于低心排，1例术中放弃治疗。其中出现肺出血3例，肺部感染4例，心律失常5例。24例经精心治疗和护理，痊愈出院。

2 围术期护理

2.1 术前护理 低体重TAPVC患儿，尤其是有梗阻的TAPVC患儿，大多病情危重，需入ICU监护。对于缺氧而致发绀的患儿，给予低流量氧气吸入，防止剧烈哭闹诱发缺氧发作，必要时给予适当镇静，严格控制入量，限制每餐奶量，防止过饱而增加心脏负担，必要时遵医嘱使用强心利尿药。本组27例患儿术前均给予氧气吸入，保证氧供，无缺氧发作发生。5例心衰患儿术前静脉使用西地兰，以增加心肌收缩力，控制心衰。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统监护

2.2.1.1 严密监测血流动力学指标 由于患儿纵隔容积小，为了避免术后血流动力学不稳定，本组7例患儿延迟关胸，严密监测有创动脉血压（ABP）、左房压（LAP），中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）的变化，根据患儿的ABP、LAP、CVP调节输液速度，LAP保持在6～12mmHg，ABP保持在70～90／45～60mmHg，注意观察心率、心律变化。本组2例患儿术后出现室上速，3例术中置起搏导线，接临时起搏器20～78h，经改善内环境，应用强心甙类药物后，心律恢复正常。

2.2.1.2 严格控制出入液量，保持水、电解质平衡由于患儿年龄小，心脏对血容量的承受能力低，对出入量变化极为敏感。每小时输液速度控制在2～4ml／kg，每小时统计出入量一次，量出为入。一旦出现出入量不平衡情况，及时报告医生并及时纠正，并特别注意严格记录一些对成人可以忽略不计的量，如冲动脉导管及中心静脉插管所用的肝素溶液记为入量，抽取的动静脉血标本作为出量。为精确起见，为患儿所用的测量器具与成人不同，采用小容量、小刻度。密切注意尿量变化。术后1天容量稳定后，应加强利尿，保证每小时尿量＞1～2ml／kg，少尿者予速尿0.1～0.3mg／（kg·h）持续泵入，不主张单次大剂量应用速尿，以免短时间内尿量过多造成的血容量不足，引起血压下降。根据血气分析结果，及时补钾补钙，避免电解质紊乱诱发心律失常。本组1例患儿术后第2天出现无尿，血钾5.3mmol／L，经使用极化液，加大速尿剂量，第3天开始腹膜透析，效果不显著，术后15d因多脏器功能衰竭死亡。

2.2.1.3 正确使用血管活性药物 患儿术前左心发育差，术后常规应用正性肌力药物和扩血管药物减轻心脏前、后负荷，改善心功能，防治低心排的发生。本组应用多巴胺5～10ug／（kg·min），米力农0.5ug／（kg·min），肾上腺素0.02～0.05ug／（kg·min），前列地尔0.005～0.02μg／（kg·min），根据心率、血压、中心静脉压及时调整剂量，保证药量准确无误。

2.2.1.4 防止心包填塞 观察胸腔引流液的量和性状，发现出血＞5ml／（kg·h）或连续3h出血＞3ml／（kg·h），及时报告医生进行处理，尤其是拔除左房插管及肺动脉插管后，应注意胸腔引流管内有无出量增多。本组患儿有1例延迟关胸术后出现心包填塞，紧急床边开胸清除血块后好转。

2.2.2 呼吸系统监护 28例患儿术后均选PB840呼吸机辅助呼吸，设置FiO280%～40%，VT8～10ml／kg，呼吸频率30～40次／min，PEEP＋3～6cmH2O。由于婴儿气管狭窄而短小，气管插管在气管内留置相对更短，躁动时气管插管容易脱落、移位或滑入一侧支气管，发生窒息或一侧肺不张等意外。本组28例患儿术后回ICU后，我们立即摄床边胸片，确定气管插管的位置是否正确，必要时调整气管插管深度并妥善固定，每班定时检查气管插管的位置及听诊双肺呼吸音情况，在患儿清醒至拔管前予吗啡、咪唑安定交替静脉用药，充分镇静。有效的镇静可以减少耗氧量，同时又能扩张肺动脉，降低肺循环阻力。间断水合氯醛保留灌肠效果好，持续时间长。必要时适当约束四肢，防止患儿抓脱气管插管。本组患儿未出现意外脱管。

使用呼吸机过程中，加强呼吸道管理，循环功能稳定后每2～3h变换体位一次，轻叩拍背，气管内吸痰，每次吸痰前后均使用呼吸囊加压给氧，加压适度，并观察胸廓摆动幅度，防止用力过大造成新生儿肺泡破裂。吸痰时动作要轻柔，吸引器负压调节在200mmHg以下，防止造成呼吸道黏膜损伤。每次吸痰时间不能超过10～15s，拔管后予温湿化的氧气吸入，防止气道干燥，辅以雾化气泵交替吸入，使痰液稀释，易于吸出。本组有3例肺出血，4例肺部感染，经使用东莨宕碱，加大PEEP＋5～8cmH2O，加强呼吸道管理，抗感染治疗后痊愈。

2.2.3 预防肺动脉高压危象 TAPVC因肺静脉血异位引流到右心房后，氧合血与心房内腔静脉血混合，混合后的血液大多通过三尖瓣至右心室，使肺动脉血流增多，肺血管逐渐发生阻塞性病变，形成肺动脉高压。术后肺血管应激性高，对缺氧、酸中毒、肺不张、烦躁等各种因素刺激的反应剧烈，可使肺动脉压力骤然升高，诱发肺高压危象（PHC）。如肺动脉压上升20mmHg，而体循环压力正常或下降，提示发生肺高压危象。若不及时处理，可危及生命，严重影响手术疗效，因此术后应积极预防和处理。28例患儿术后均予监测肺动脉压（PAP），一般维持在10～18mmHg，根据PAP予前列地尔0.005～0.02μg／（kg·min）、米力农0.5μg／（kg·min）经中心静脉泵入，西地那非0.5mg／kg鼻饲，每6h一次。

适当延长呼吸机辅助呼吸时间，保持PCO228～35mmHg，PO260～80mmHg，防止缺氧、酸中毒、吸痰刺激而诱发肺高压危象发生。持续的肌松和镇静是一种重要的预防措施，可降低PHC的发生率。本组对7例延迟关胸的患儿给予力月西0.5～1μg／（kg·min），罗库溴胺5～10μg／（kg·min）持续镇静，效果满意。另外，一氧化氮是一种选择性肺血管扩张剂，对体循环无作用。传统治疗无效的顽固性肺动脉高压病例，吸入一氧化氮可显著降低肺动脉压力。术后吸入一氧化氮的浓度为5～20mg／L，需监测高铁血红蛋白水平。本组患儿中，13例患儿根据病情使用了一氧化氮吸入，取得满意效果。本组有2例患儿在吸痰后出现PHC，经皮囊加压给氧、镇静等处理，患儿转危为安。

2.2.4 保暖和体温监护 体温的变化与循环密切相关，体温过高可引起心动过速，加重心肺负担。反之，如果术后复温不够或保温不善，低温使心肌的兴奋性和传导速度受到抑制而使心率缓慢，当体温＜29℃时，可出现房颤乃至室颤［1］。本组患儿入ICU后，均置远红外床保暧，床尾覆盖保鲜膜，使体温维持在36～37℃。在复温的同时，由于血管扩张，可导致血压下降，因而同时要补足血容量。本组患儿有2例术后出现轻度硬肿，经积极采取保暖，局部按摩等措施后，硬肿消除。每例患儿均不同程度出现体温过高，通过调节床温、头枕冰袋等措施，均降至正常。

2.2.5 营养支持 本组患儿术前均存在不同程度营养不良，术后对液体摄入的限制使两者矛盾相对突出，而营养不良将影响机体机能恢复，可能导致自主呼吸无力、代谢紊乱、伤口愈合延迟、免疫功能低下等。因此，术后尽早建立正常的营养供应十分重要。因受麻醉、镇静、肌松药物影响，病儿胃肠道功能出现不同程度障碍，如肠麻痹、胃肠道黏膜水肿、应激性溃疡等，需禁食24h左右，待循环平稳、气管插管拔除6h以上，肠蠕动恢复，开始喂食牛奶，少量多餐。本组患儿术后第2天均按医嘱使用静脉营养，25例24h内未能拔除气管插管的患儿术后第3天起予鼻胃管营养，均未出现营养不良及代谢紊乱，切口愈合良好。

2.2.5.1 鼻胃管营养 选6～8号硅胶胃管，经鼻腔插入胃，每隔3h用一次，微泵注入牛奶或高热量流质，鼻饲营养液属高渗性，应用时从低浓度少量开始，逐步增至设定量。营养液温度适中，避免过冷过热而引起胃肠痉挛，定时监测血电解质、血糖、血尿素氮，观察喂养是否耐受以及体重增长情况。

2.2.5.2 静脉营养 评估本组患儿，术后呼吸机使用时间均较长，术后第2天均遵医嘱给予静脉营养支持。通过深静脉持续泵入营养液。选用含有中、长链脂肪酸的20%脂肪乳剂、小儿氨基酸液、葡萄糖、水溶性和脂溶性维生素液，按比例配制成静脉高营养液，24h匀速泵入。观察有无皮疹、发热、高脂血症等并发症的发生。

2.2.6 做好早期随访，及早发现远期吻合口狭窄吻合口狭窄和梗阻是影响心上型TAPVC手术效果的重要因素。远期吻合口狭窄常发生于术后1年左右，因此出院时加强对患儿家长的宣教，特别是早期（术后1年内）加强随访。本组采取在术后1年内的第1个月，第3个月，以后每隔3个月复查1次，1年后每隔6个月至1年复查1次。有1例经超声多普勒检查，提示吻合口轻度狭窄。

3 小结

通过对28例低体重TAPVC患儿的围术期监护和护理，使我们体会到由于此类患儿术前机体营养差，体重低，加之手术复杂，体外循环时间长，创伤大，因此术前预防和正确处理缺氧发作，术后持续动态监测有创动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）、肺动脉压（PAP），维持有效循环；加强呼吸系统监护，进行有效的镇静和镇痛，预防肺动脉高压危象的发生；加强保暖和体温监护；术后尽早建立正常的营养供应，给予鼻胃管营养和静脉营养，促进机体机能恢复。正确评估心肺功能，掌握其动态变化，及时发现并发症并及时处理，是提高患儿手术成功率的关键。

［1］ 汪曾炜，刘维康，张仁宝.心脏外科学［M］.北京：人民军医出版社，2003：402.