陈正伟

（南京市浦口区中心医院急诊科，江苏 南京 211800）

邻近随意皮瓣转移修复治疗胫骨以下皮肤缺损30例

陈正伟

（南京市浦口区中心医院急诊科，江苏 南京 211800）

目的 探讨手术治疗胫骨以下皮肤缺损的操作简单、疗效优良、成功率高的方法。方法回顾分析我院2004年3月至2010年6月收治的30例采用局部邻近随意皮瓣转移+原位游离植皮手术治疗的双胫骨以下皮肤缺损及骨外露患者的临床资料。结果创口Ⅰ期愈合29例，Ⅱ期愈合1例，创口感染率为3.3%。肢体外观满意，无皮瓣坏死和骨髓炎等严重并发症。结论局部邻近皮瓣转移+游离植皮方法手术治疗皮肤缺损及骨外露操作简单、外观满意、成功率高、疗效优良、治疗费用低廉，更适合于基层医院推广应用。

皮肤缺损；皮瓣；植皮；修复

皮肤缺损多因严重的皮肤挫伤或开放性骨折手术内固定术后引起，胫腓骨及踝关节周围的创伤骨折是最常见的。近年来，多采用带血管蒂的或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣、骨瓣等对皮肤缺损进行手术治疗，这些方法具有手术操作复杂、技术要求高、术后外观臃肿畸形、对供区破坏较大、对受区亦要求较高、皮瓣坏死的发生率较高等缺点，且治疗费用偏高，常会给患方造成较大的经济及精神压力，容易引发医患纠纷。带血管蒂组织瓣移位术作为良好的自身修复材料，只有在受区条件良好的情况下才能获得理想的效果[1]。因此寻找一种操作简单、外观满意、成功率高、快速经济且疗效优良的治疗方法就成为广大骨科医生应认真思考和解决的问题。我院2004年3月至2010年6月采用局部邻近皮瓣转移+原位游离植皮的手术方法治疗皮肤缺损30例，取得了满意的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男性23例，女性7例，年龄最大76岁，最小25岁，平均48岁。缺损部位均属双胫骨以下的皮肤缺损及骨外露，其中左足跟皮肤黑色素痣切除后缺损1例，左胫骨15例，右胫骨8例，左足跟骨4例，左外踝2例。皮肤缺损面积：最大15 cm× 4 cm，最小2 cm×3 cm，平均4 cm×3 cm。骨外露面积：最大12 cm×3 cm，最小0.5 cm×1 cm，平均4 cm×2 cm。手术时间：最早伤后11 d，最晚伤后23 d，平均16 d。皮瓣的选择原则：根据皮肤缺损区域清创后残留创面大小就近在其边缘设计皮瓣。游离皮获得区域：患侧或健侧的大腿内侧。麻醉方式：全部采用连续硬膜外麻醉。随访时间最短3个月，最长8个月，平均6个月。

1.2 手术方式 连续硬膜外麻醉成功后，不用止血带，碘伏消毒手术野，铺无菌巾，进行皮肤缺损区域的清创，碘伏溶液浸泡创面3 min后，更换无菌巾，再次碘伏消毒手术野，根据残留创面的大小及骨外露范围大小就近沿创面的边缘设计皮瓣，要求设计后的皮瓣必须被覆外露的骨质，而部分残留的软组织缺损可通过游离植皮被覆，确切止血，切取皮瓣后转移被覆清创后残留的创面，间断缝合固定皮瓣。原位于患侧或健侧大腿内侧取中厚游离皮，制成网状，间断缝合固定并凡士林油纱被覆打包加压固定，碘伏再次消毒手术野，常规无菌敷料包扎手术野，创口内不放置引流物，术毕。

2 结果

创口Ⅰ期愈合29例，Ⅱ期愈合1例，经间断换药两周内愈合，本组感染率为3.3%。创面拆线时间最早8 d，最晚12 d，平均11 d。术后随访时间最短3个月，最长8个月，平均6个月。皮瓣全部成活，外观无臃肿畸形，无皮瓣坏死和骨髓炎发生。

3 讨论

皮肤缺损是在临床上处理比较棘手的损伤，治疗方法多，病程长，容易导致创口反复感染，重则可以导致骨髓炎经久不愈，而感染可明显加重机体的损伤及代谢反应程度，使患者对损伤的耐受力和康复能力明显降低[2]，因此，广大外科医生，尤其是骨科医生应高度重视皮肤缺损的治疗，从而努力寻找一种创伤小、操作简单、外观无畸形、见效快、费用低、成功率较高的治疗方法。我们采用邻近随意皮瓣转移+原位游离植皮手术治疗双胫骨以下的皮肤缺损及骨外露达到了上述目的，收到了良好疗效。其优势在于：(1)取材容易，操作简单，使看似复杂的疾病变得简单。创口清创后，沿创缘就近即可随意选择皮瓣，不需任何特殊器械，如多普勒血管超声仪等，不需考虑随意皮瓣内的血管因素，如是否有知名的血管走行等。(2)皮瓣成活率高。因皮瓣多为正常皮肤且蒂部较大、活动范围较小、皮瓣切取到深筋膜层，故血运会有很大的保证，这是此类皮瓣成活率高的主要原因。(3)对供区功能及外观无较大的影响。此类皮瓣中多不需含知名的血管和神经、皮瓣切去范围较小、原位经游离中厚皮片植入后对外观无明显影响，且不损害原位的任何功能。(4)术后治疗和护理简单。术后不需任何固定，也不需应用任何扩血管和止血的药物，只需应用抗生素预防感染和间断换药即可，一般术后一周可自行活动。(5)可以明显降低患者的医疗费用，减少医患纠纷。由于此手术操作简单，损伤较小，术后用药和护理简单容易，皮瓣成活率较高多不需二次或多次手术，明显缩短了患者住院的时间，从而减轻了患者的经济和精神压力，进而可减少医患纠纷的发生，这一点很重要。

注意的事项：(1)切取的邻近随意皮瓣必须大于清创后的创面，必须保证无张力缝合，整个皮瓣均应切至深筋膜，否则缝合后就会存在张力易导致皮瓣坏死，最终造成手术失败。(2)皮瓣必须被覆外露的骨质或腱性组织，否则在骨质或腱性组织上植皮难以存活，将导致创面不愈合，反复手术导致感染，重则形成骨髓炎。(3)皮瓣切取后被覆创面前必须确切止血，从而避免形成皮瓣下血肿造成皮瓣坏死危象。(4)一般术后第一天、第二天、第三天要求每天检查创口换药，如发现皮瓣坏死危象可得到及时处理。

总之，通过我们的临床实践，认为邻近随意皮瓣转移+原位游离植皮手术治疗双胫骨以下皮肤缺损是一种操作简单、外观无畸形、损伤小、见效快、费用低、成功率高而行之有效的方法之一，适合各级各类医院应用，更适合基层医院推广。

[1]侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].上海:上海科学技术出版社,1998:9.

[2]王正国.实用创伤外科学[M].福州:福建科学技术出版社,2009:26.

R622+.1

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1003—6350（2012）20—073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.031

2012-03-20)

陈正伟（1965—），男，广东省汕头市人，副主任医师，学士。