李君豪

（三亚市中医院外科，海南 三亚 572000）

·临床经验·

冷分离技术在腹腔镜胆囊切除术解剖胆囊三角中的应用

李君豪

（三亚市中医院外科，海南 三亚 572000）

目的 探讨冷分离技术在腹腔镜胆囊切除术解剖胆囊三角中的应用。方法 回顾性分析经腹腔镜胆囊切除术治疗的456例患者的临床资料。结果 平均手术时间为45min；中转开腹6例，冰冻胆囊三角5例，瓷化胆囊1例，胆囊部分切除3例。术后胆囊窝常规放置腹腔引流管，24h后拔除，无胆漏及出血病例。术后随访1年，均恢复良好，手术效果满意。结论 冷分离技术适合于所有腹腔镜胆囊切除术患者，有操作方便、手术时间短、出血少、可避免电热分离造成肝外胆管直接或间接热损伤等优点。

冷分离技术；腹腔镜胆囊切除术；解剖胆囊三角

腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病最合适的手术方法[1]。在我国，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用，但该术式也存在风险，肝外胆管损伤是其常见的严重并发症。冷分离技术在解剖胆囊三角的应用可减少或避免肝外胆管的损伤，笔者及所在手术组2003-2011年期间应用此法行腹腔镜胆囊切除术456例，无肝外胆管损伤病例，收到很好的手术效果，现将报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 456例中男性171例，女性285例(其中445例于淅川县人民医院完成，11例于三亚市中医院完成)，年龄19～78岁，平均49.8岁，其中急性胆囊炎胆囊结石146例，慢性胆囊炎胆囊结石189例，慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石66例，非结石性胆囊炎25例，胆囊良性占位性病变30例。术前均行实验室检查(彩超、CT或磁共振)，了解胆囊、肝外胆管及胆囊三角的关系，排除肝外胆管结石或肿瘤。

1.2 手术方法 插管全麻，三孔法入腹腔(必要时四孔法)，气腹压力在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。胆囊抓钳向右外上方提起胆囊壶腹部，扇形拉钩下压十二指肠球部，暴露胆囊三角，首先对壶腹、肝十二指肠韧带进行仔细观察，初步判断壶腹部形态及肝外胆管位置走行，做到心中有数。根据操作需要，调整抓钳的方向、力度及光纤的角度，充分显露术野。分离钳撕剥壶腹部、胆囊管前壁及胆囊后三角的腹膜及脂肪组织，掏空胆囊后三角的脂肪组织，如遇亮白色条索状物时，即为胆囊动脉后支，可钳夹切断；用分离钳紧贴胆囊管由胆囊三角向后三角钝性分离，边深入边撑开分离钳，直至穿透至胆囊后三角，游离出部分胆囊管；确定胆囊管内无结石，用钛夹垂直夹闭胆囊管并用剪刀剪断，提起远断端胆囊管，贴近胆囊壶腹部胆囊三角区脂肪组织平行于右肝管方向上钛夹一枚，在胆囊三角脂肪组织内将胆囊动脉夹闭，钛夹远侧紧贴胆囊壁用剪刀锐性分离过钛夹，至此胆囊三角处操作完毕。如果胆囊三角因粘连致解剖不清，可用吸引器管或自制小纱布球推剥分离胆囊三角，辨清解剖关系，找到合适的间隙后进行下一步操作。

2 结果

患者手术时间30～150min，平均45min。因冰冻胆囊三角中转开腹5例，瓷化胆囊中转开腹1例，胆囊部分切除3例。胆囊动脉于胆囊管浅面进入胆囊11例，有胆囊动脉后支的7例。术后胆囊窝常规放置腹腔引流管，24h后拔除，无胆漏及出血病例。脐部切口迟发感染1例，拔出线结后痊愈。术后所有患者随访1年，均恢复良好。

3 讨论

正确、恰当地处理胆囊三角是腹腔镜胆囊切除术中最为关键的步骤，操作不当可引起肝外胆管损伤和胆囊动脉出血等并发症。Tsalis等[2]认为肝外胆管损伤机制的特殊性常导致延期修复等不良预后，如处理不当可造成严重的后果。胆囊动脉出血可造成局部解剖不清，盲目操作可能造成更为严重的并发症。

腹腔镜外科的分离技术与开腹手术相同，是外科手术中最基本的操作之一，我们将没有电热效应的分离技术称为冷分离，包括：分离钳剥离、分离钳钝性分离、剪刀锐性剪开及纱布球或吸引器管推剥等。在腹腔镜胆囊切除术中，我们应用冷分离技术处理胆囊三角，有效地避免了电热效应导致的胆管损伤和局部出血。

张大明等[3]认为胆道损伤多系术中过度牵拉撕扯或电钩损伤胆管所致。邹声泉等[4]认为腹腔镜胆囊切除术中，解剖胆囊三角时不宜过于强求“三管一壶腹”的关系，过多的解剖会增加肝外胆管损伤的机会。术者不强调在术中完全解剖出肝总管、胆总管，胆囊管与胆管汇合部，应视具体情况决定。解剖胆囊三角前，通过充分暴露术野辨认胆囊管、肝总管及胆总管的走行，准确认清胆囊壶腹部与胆囊管交界部的解剖关系；在胆囊壶腹部移行处紧贴胆囊管沿胆囊管纵轴撕开胆囊三角脂肪组织，游离出部分胆囊管，解剖出胆囊壶腹部向胆囊颈过渡变细的部分有空间上钛夹即可，将胆囊管放松复位，上钛夹剪断胆囊管，这样可避免牵拉胆总管成角畸形，钳夹、撕扯或过度解剖造成损伤。

胆囊动脉出血多因胆囊动脉解剖结构和位置变异，术中关闭不全，或胆囊动脉周围组织游离过于彻底，成单根动脉不易被钛夹夹紧致易滑脱所致[5]。本组在处理胆囊动脉时，提起胆囊管远断端，保持胆囊三角一定张力，调整钛夹钳的位置和方向，将胆囊三角内的脂肪组织全部放置在钛夹内，紧贴胆囊，平行于右肝管方向，上钛夹一枚夹闭胆囊动脉，于钛夹远端用剪刀剪断。这样就保障了胆囊三角内的动脉分支全部牢固夹闭。当然，对胆囊三角内脂肪肥厚的患者掏空胆囊后三角的脂肪就可以，对于胆囊动脉位于胆囊前面的可先直接处理胆囊动脉。术中钛夹紧贴胆囊且远端朝向右上方，避免夹闭解剖变异或粘连移位的右肝管。我们强调胆囊管和胆囊动脉用剪刀剪断，可避免电刀造成直接或通过钛夹造成的间接热损伤。

冷分离技术在腹腔镜胆囊切除术中解剖胆囊三角的应用具有操作方便、手术时间短、出血少、可避免电热分离造成肝外胆管直接或间接热损伤等优点。笔者及所在手术组所完成的456例病例，无肝外胆管损伤及出血并发症。该技术适合于所有腹腔镜胆囊切除术的患者，特别是肥胖患者、胆囊三角因脂肪肥厚暴露困难、胆囊三角轻中度粘连，局部解剖没有因粘连导致变形的情况。当然，对于术中发现胆囊解剖条件不佳、胆囊三角严重粘连、Mirizzi综合征等要及时中转剖腹手术。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:570.

[2]Tsalis KG,Christoforidis EC,Dimitriadis CA,et al.Management of bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy[J].surg Endosc,2003,17(1):31-37.

[3]张大明,李建军.腹腔镜胆囊切除术后并发症[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(2):146-147.

[4]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:326.

[5]苏树英,甄作均,钟广益.广东医学[J].1999,20(7):547.

R657.4

A

1003—6350（2012）16—079—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.033

李君豪（1973—），男，河南省南阳市人，主治医师，本科。

2011-12-10)