陆文睿,倪观太

(芜湖市皖南医学院弋矶山医院妇产科,安徽 芜湖 241000)

上世纪80年代,宫腔镜技术开始应用于妇科疾病的诊断和简单治疗,90年代,宫腔镜的临床应用开始逐渐普及。本世纪宫腔镜技术在妇科得到更广泛的应用,为妇科进行微创诊治奠定了基础。现就宫腔镜在临床中的诊治进展做一综述。

1 阴道内镜的应用

阴道内镜检查又称为非接触性宫腔镜检查,即检查时使用细径的纤维宫腔镜,镜头口径小(4～6mm)。膨宫介质膨胀阴道后,镜体前部可进入阴道,直视下检查阴道、宫颈阴道段。不需放窥阴器、扩张宫颈管等术前准备。适用于为幼女、未婚、未育、绝经妇女或阴道宫颈狭窄患者检查,尤其适用于女性婴幼儿、幼女的阴道出血或异常排液的鉴别诊断,包括异物、创伤、肿瘤或感染等[1]。

2 宫腔镜下宫颈电切术(TV RC)治疗宫颈良性病变

宫颈良性病变包括宫颈黏膜炎、宫颈糜烂、宫颈管息肉、宫颈管肌瘤等,是妇科常见多发病。宫腔镜能将组织放大,使手术视野变得清晰,准确彻底的切除病变组织,宫腔镜电切环较易伸入宫颈管内,能够清楚的观察到宫颈管内病变,对良性宫颈病变能明确做出诊断[2]。同时术中能进行止血,出血少,术后并发症少,恢复快,切除的组织可全部送病理检查,可早期发现宫颈癌前病变,是一种十分有效的微创治疗方法[3]。

3 宫腔良性病变

3.1 子宫肌瘤

1976年 Neuwirth和 Assin首次报道了宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除术,具有术后创伤小、手术时间短,术后恢复快等优点。黏膜下肌瘤及部分肌壁间肌瘤适合宫腔镜切除。黏膜下肌瘤临床分为3种类型:0型为带蒂肌瘤;Ⅰ型为肌瘤内突宫腔＞ 50%;Ⅱ型为肌瘤内突宫腔 ＜50%。(1)适合宫腔镜切除的黏膜下肌瘤:0型肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型肌瘤,直径一般小于5cm,且距离子宫浆膜层大于5mm。(2)适合宫腔镜切除的肌壁间肌瘤:需结合肌瘤的大小 (一般小于 5cm)、内突宫腔的程度、有无临床症状及术者的操作水平而定。宫腔镜一次手术无法切净的肌瘤,可行二次手术[4]。

3.2 子宫内膜息肉

既往治疗子宫内膜息肉的主要方法为刮宫术和子宫全切术,刮宫术不仅不能完全刮出息肉组织,还易损伤正常子宫内膜,影响妇女的生育功能,并且进行诊断行刮宫时息肉蒂部难以刮除,会遗漏 1/4～1/3的宫腔面积[5],导致了内膜息肉的漏诊。宫腔镜能在直视下确定病灶的部位、大小、范围、与周围组织的关系,进行取材或定位刮宫[6],尤其对于反复出血患者在诊断的同时进行息肉切除术。绝经后息肉又称萎缩型息肉,息肉的恶变率明显增加,围绝经期和绝经后妇女可高达10%～15%。绝经患者息肉摘除同时建议行诊刮术或内膜活检[7],子宫内膜切除术(TCRE)成为治疗子宫内膜息肉的金标准。

3.3 子宫内膜增生

子宫内膜受雌激素持续作用无孕激素拮抗,发生不同程度的增生性改变。临床最常见症状是子宫不规则出血。子宫内膜增生症病理分型:单纯型增生、复杂型增生和不典型增生。一线治疗是激素类药物治疗,宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)适用于经激素治疗无效、要求保留子宫、无生育要求年轻患者。治疗优点是微创、有效,且不影响卵巢功能。可减少月经量80%～90%。子宫内膜非典型增生患者 ,年轻、无生育要求或不能承受子宫切除术者可行 TCRE;年轻有生育要求者可行子宫内膜部分切除术(仅切除子宫内膜功能层),术后辅助高效孕酮或 GnRH-a治疗[8]。年龄较大、无生育要求者行子宫切除术。

3.4 宫腔黏连

又称 Asherman综合征,是由于子宫内膜基底层损伤和黏连,导致宫腔内瘢痕黏连和纤维化,造成宫腔全部或部分闭塞。最常见的症状是闭经、月经过少、痛经、反复流产及不孕。宫腔镜应用前宫腔粘连的治疗多以探针、宫颈扩张器、刮匙等盲目性分离粘连,极易造成子宫穿孔 ,甚至脏器损伤。宫腔镜直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连,正常子宫内膜尽可能被保留,可以预防因盲目分离造成新的创伤导致术后形成新的粘连。术后予抗生素防止感染、行宫腔入药、予人工周期、宫内留置避孕环至2～3个月经周期后取出[9]。

4 宫腔恶性病变

子宫内膜的病理学检查是确诊子宫内膜癌的依据,宫腔镜检查及宫腔镜下取内膜活检,正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫,成为诊断子宫内膜癌的重要手段。其优点:①直视下定点取材,降低了取材的盲目性。②充分了解和观察子宫内病变的范围和程度。③能够为术前提供较准确的临床分期,对手术方式的选择和预后提供重要的参考。④避免传统刮宫导致宫腔内疼痛、出血、子宫穿孔的并发症[10]。近年来子宫内膜切除术(TCRE)与子宫内膜去除术(EA)已涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗[11]。

5 子宫发育异常

5.1 中隔子宫

中隔子宫易发生不孕、流产、早产和胎位异常。经子宫输卵管造影或宫腔镜检查确诊。对不孕和反复流产的中隔子宫患者在腹腔镜监视下行宫腔镜子宫中隔切除术(TCRS)现在已成为治疗子宫中隔的标准术式。手术创伤小、不破坏子宫正常解剖结构、恢复快。术后宫腔内置节育环。防止中隔创面形成粘连。并采用雌孕激素序贯疗法2～3个月。促进子宫内膜恢复。切除中隔基底部时需小心,切勿切割过深,术后宫底过薄可能会引起妊娠晚期的子宫破裂,一般保持子宫底厚度为1.5～2cm较好。

5.2 双角子宫

因子宫底部融合不全导致。反复发生流产者应行宫腹腔镜联合子宫整形术。宫腔镜直视下使用针状电极自宫腔内横向切开宫底中部,双侧均切至距离输卵管开口1～1.5cm处止,腹腔镜下缝合切口。减少了开腹手术易导致盆腔粘连的风险。

6 节育环嵌顿或残留

多由于节育器放置时损伤子宫壁或带器时间长,至部分节育环嵌入子宫肌壁或发生断裂,应及时取出。在 B超监护下使用宫腔镜取出环安全可靠[12]。

7 宫腔镜手术在产科的应用

7.1 剖宫产切口残留缝线,常表现为剖宫产术后阴道不规则出血,药物保守治疗无效,B超无法诊断。宫腔镜检查可明确诊断。并直视下用活检钳牵拉缝线使之脱落。术中建议 B超监护下进行,以防子宫穿孔。

7.2 剖宫产瘢痕妊娠,是指胚胎着床种植于前次剖宫产的手术切口瘢痕处。以前发病率较低,但是现在随着剖宫产率升高,反复的人流、宫腔镜等宫腔操作 ,子宫肌瘤挖除术。子宫内形成瘢痕的概率也大大的增加,这些妇女怀孕后,出现该病的概率也升高。若胚胎向子宫肌壁内生长,需腹腔镜切除,若胚胎向子宫腔内生长,可在 B超和腹腔镜监护下行宫腔镜切除术,术前可行可逆或不可逆的腹腔镜子宫动脉阻断术,可有效控制或减少出血,提高手术安全性。

7.3 剖宫产瘢痕憩室,文献报道剖宫产后超声确诊的瘢痕憩室发生率为19%～69%[13]。质地薄弱、容易内陷,形成憩室。易致经血排出受阻、导致经期延长或阴道不规则出血等。宫腔镜在准确定位下切除或切开憩室,如憩室较深,联合腹腔镜修整缝合。恢复子宫正常形态和功能。

宫腔镜技术以其众多优点在临床上广泛应用,临床医师应充分掌握宫腔镜使用方法及预防手术可能出现并发症,同时兼顾到宫腔镜的合理应用。真正做到微创、安全、有效。

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