夏美华

(咸宁市中心医院,湖北 咸宁 437100)

在肝胆外科手术中患者术后引流管的放置至关重要,甚至直接关系到手术的成败,选用合适的引流管可提高疗效,减少并发症甚至避免再次手术,而术后各种引流管的护理是肝胆外科患者能否顺利康复的重要问题。我科2011-01～2011-12共护理肝胆手术后放置引流管的患者48例,取得了满意的效果,总结如下。

1 一般资料

48例 患者中 ,男 26例 ,女 22例 ;年 龄 15～ 76岁 ,包括 胆总管切开探查与引流术25例、结石性胆囊切除术 8例、肝胆管切开取石3例、胆肠内引流术2例、胆肠吻合术2例、胰十二指肠切除术3例、肝叶切除术2例、胆总管囊肿切除术2例、胆管损伤修复重建 1例。其中,行烟卷引流条引流者11例、T管引流者 30例、双套管引流者8例、三套管引流者 5例、同时行“T”管和三套管引流者2例。48例患者均康复出院,未发生引流管脱落、阻塞现象,术后出现感染、渗血、胆漏等并发症者5例,其中,切口感染者3例,胆道出血和胆瘘者各1例,均经非手术疗法治愈。

2 引流管的类型与特点

本组48例患者手术中放置引流管的作用可概括为以下四点:一是将腹腔内残留血液、渗液引出;二是进行临时或短期的胆道引流,防止和减少胆漏的发生;三是用以支撑胆管,防止胆管扩张和矫治狭窄;四是经胆道引流管做胆道造影,以协助诊断和评估治疗效果。我们用到的引流管主要包括以下四种:

2.1 T管

主要应用于胆总管探查术、Oddi括约肌切开与成形术、胆总管损伤修补术或胆肠吻合术等,拨管时间一般在3周左右,但对老年、或体质差的患者需适当延长 1周左右。

2.2 U型管

主要放置在医源性胆道损伤、胆总管端吻合、肝门胆管癌处。其作用除引流处,还可用于胆管的支撑和胆道造影。

2.3 双套管和三套管

主要用于出血、胆汁、肠液漏出较多或引流液黏稠的手术和可能发生感染或胆漏的手术,套管外层乳胶薄膜可以阻隔大网膜等组织,防止引流管堵塞,其中三套管由双套管改良而来,放置时间长而不致堵塞管腔,引流更为充分。

2.4 烟卷引流条

烟卷引流条一般放置在胆囊床部,不与血管、周围脏器相接,一般放置2根为宜,引流条利用棉纱微孔间隙的虹吸作用和腹内外压力差将腹腔内残留血液、渗液引出,可用于所有肝胆手术患者,尤其是治疗化脓性胆管炎,引流效果较佳,但用作腹腔血液引流时血浆蛋白易堵塞纱布,引流效果逐步降低,且纱布中残留的血液是细菌繁殖的良好培养基,易于感染,因此,留置时间一般不超过48h,多适用于残留血液、渗液不多的手术患者,超过48h需拨出更换。

3 护理

3.1 引流管的管理

通过本组48例患者的护理经验,我们总结出肝胆患者手术后引流管的护理主要遵循安全,有效,舒适三个方面的原则。

3.1.1 保证引流安全:引流管常因活动或睡眠不慎误拉引起脱出,因此术后应妥善双重固定引流管,用别针或胶布将引流管固定于床单上并且在引流管出皮肤接近敷料边缘处用深色记号笔作明显标记,同时强调患者自身保护引流管的重要性。从护理的角度上说,防止引流管脱落主要是防止外引流管脱落,首先是经常检查引流管在体外固定情况,一般引流管上有缝皮缝线结扎固定,烟卷引流条多用安全别针,同时要在皮肤上加用胶布固定,引流袋最好挂在床旁中央床栏处,以易看见、不影响翻身为原则。其次要嘱咐陪护患者的亲友小心配合,当患者翻身或活动时一定要先拎好引流袋,确保引流袋低于引流管口处,要细心观察管道,护士每班进行床头交接班以便及时发现引流管脱出并及时报告医生处理。

3.1.2 保证引流有效:引流管术后有可能被胆汁、凝血块、癌栓及脱落的坏死组织堵塞,应经常挤压引流管或用稀释的抗生素溶液冲洗疏通。操作时,动作应轻柔,避免用力抽吸,并应严格无菌操作 ,胆管有出血者,可用1：1000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管壁,切忌用凝血酶等促进凝血块形成的药物;如怀疑凝血块堵塞,冲洗后引流不佳者,可耐心观察,有些凝血块可自行脱落,否则可用通条再通。长期置管者应注意检查和定期冲洗,冲洗液量和压力不宜过大,必要时可用负压吸引。此外应严格防止引流管打折、扭曲。

3.1.3 保证引流舒适:术后患者通常留置一根或二根以上的引流管,患者的活动不同程度上受到了限制,因此术后安排活动三折床,便于麻醉完全清醒后取自由体位。避免肌肉过度伸展与牵拉,减少腹部切口的张力。妥善固定留置的管道,防止翻身活动时牵拉引起的疼痛。在病情允许的情况下应指导开腹手术的患者早期下床活动,但是术后留置的引流管给患者下床活动时穿衣服带来了不便,我们一般在患者下床活动时协助患者穿开胸宽松衣服,必要时在衣服上引流管引出处开孔,既有利于天凉时有效保暖又让患者感到舒适。

3.2 引流物的观察

注意观察引流液的颜色、性状、流量及气味,并准确记录。正常的胆汁为墨绿色,若为红色 ,提示胆道内或腹腔内有活动性出血;若为淡黄色,提示有腹水;若为白色,提示胆道梗阻。正常的胆汁黏稠、清亮,若胆汁稀薄、无黏液,提示肝功能差;若出现脓性絮状物,提示有胆管感染。正常成人胆汁约700～1200mL/d,引流术后 T管引流的胆汁约 300mL/d,肝胆管结石、胆肠内引流术后的胆汁约250～300mL/d,引流液增多,提示有肠瘘;胆汁引流量骤减或24h引流量小于10mL时应检查引流管是否脱出或堵塞。正常的胆汁无臭味,有腥味,如有粪臭味,应高度警惕厌氧菌感染。如果出现以上异常情况时不仅要作好记录,还应及时报告医生并作相应处理。

3.3 并发症的防治

首先是在护理操作过程中,严格无菌操作、规范化操作,术后常规预防性应用广谱抗生素,更换引流袋时,接头处以0.5%碘伏擦拭。其次,要加强观察,一是观察引流并倾听患者的主诉 ,注意有无恶心、呕吐反应、寒战、发热、腹胀、黄疸、腹痛等征象 ,对老年、健康状况较差的患者,还要注意是否存在食欲不振、全身乏力、低血糖及酸碱平衡失调、电解质紊乱等现象;三是 T管拔除后,局部伤口以凡士林纱布堵塞,观察拔管后的引流口有无渗血或渗液,发现异常时及时报告医生,以便尽早处理。再次,要加强健康教育,患者需要带管出院时,如造影发现结石残留,则需要保留 T管6周以上,因此,出院时应避免提举重物或过度活动,防止引流管拉扯伤口或脱出。

总之,术后放置引流管是保证患者顺利康复的重要手段,护士在临床护理工作中应做到妥善固定引流管,保持引流管通畅,密切观察病情变化,防止术后并发症的发生。引流管的护理,要求护士具备扎实的专业知识和高度的责任心,本组48例患者因采取科学有效的护理措施,严格的执行无菌技术,加强感染管理意识,积极做好家属与患者的讲解工作,使患者术后恢复顺利,引流管能够早期拔除,在临床上取得了满意的治疗效果。