李 涛,贺明伟,郎正浩,陈兆军

(盐城市盐阜医院骨科,江苏 盐城 224000)

腰椎间盘突出症是腰腿疼常见的重要原因,青少年椎间盘突出症在近年有越来越多的报道趋势,对青少年椎间盘突出病因、诊断及治疗需更加深入的的探究。本院自2006-10～2011-10用低温等离子射频治疗26例青少年 (11～25周岁)腰椎间盘突出症获得满意效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共收治25岁以下青少年26例 ,其中年龄最小的 11岁,最大的25岁,平均19岁,其中男17例 ,女 9例 ,全部病例均经 CT/M RA诊断 为 L2～31例 ,L3～41例 ,L4～55例 ,L5/S112例 ,L4～5～L5～S1双节段突出7例。全部病例行保守治疗3个月以上,疗效欠佳。

1.2 临床表现及特点

主要症状为腰腿痛,但腿痛以大腿为主。腰痛伴下肢放射痛16例。其中双下肢均疼痛2例。仅有坐骨神经痛而无腰痛4例。2例无腰痛和坐骨神经痛,但有腹股沟区及大腿前侧疼痛。咳嗽、打喷嚏使症状加重者 9例。间歇性跛行3例。所有患者均有腰部活动不同程度受限。脊柱侧凸17例。腰部平直或后凸3例;腰部僵硬6例。有压痛者19例。其中 12例向下肢放射;直腿抬高试验阳性 21例。股前区麻木者6例,小腿外侧和足部麻木14例,膝或踝反射轻度异常8例。

1.3 影像学检查及其他检查

腰椎 X线平片显示受累椎间隙稍变窄或椎间隙前后等宽改变6例。合并腰骶部移行椎畸形 3例;腰椎骶化 2例。L2椎体锲形改变,12例行椎管造影示椎间隙后侧突出,全部包裹完整,无破裂。全部病例均行动力位 X线片检查,显示动力源良好。25例行 CT及 M RI检查,显示椎间盘突出。其中,9例合并水平椎管狭窄,11例显示相应椎间盘突出,M RI示 L2～3,L3～4各 1例 ,椎间盘突出,中央型偏左后方。

2 治疗

全组均采用美国 Atrhnro-Care公司生 Arthroncare2000型等离子射频气化仪。

2.1 原理

即利用100Hz射频能量使髓核组织 Na+肽腱断裂分解,气化部分髓核组织,完成盘内髓核重塑、固化,降低盘内压,在后纵韧带张力及纤维环第二动源作用下,使之回缩复原,以达到治疗目的。

2.2 手术方法

俯卧位,局麻,取后正中线8-12为进针点,穿刺针与皮肤成45°角。C臂观察正位针尖位于棘突正中,侧位椎体后1/3交界处,行椎间盘造影,观察造影剂流向以及复制反应,设置好工作棒的标记深度、档位 ,沿 4、6、8、10点进针 ,每次进针射频时间6～10s,出针加热固化12～16s,速度为每秒 5mm,术后观察3～6d,带腰围3～6w,一周可正常工作学习 ,三月内避免剧烈运动。

3 结果

26例手术术后24h疼痛症状明显改善 ,其中3例3d后出现疼痛反复,因活动量过大导致,经脱水对症治疗后症状消失,平均住院3.5d,本组24例获得 8个月～5年随访,总有效率100%,其中有 2例疲劳后疼痛,休息后可缓解,21例无疼痛症状,优良率83.3%,无并发症发生,远期效果佳。

4 讨论

4.1 发病率

青少年椎间盘突出症较少见国外报道其占椎间盘手术病例的1%～6%国内报道占3.71%。本组26例,占同期手术椎间盘病例的2.75%,与国外报道发病情况接近。

4.2 临床表现

青少年腰椎间盘突出的临床表现与成人差异大。主要有:①症状较轻,体征相对较重。大部分患者在腰部外伤后发病,易与一般脊柱及腰部软组织损伤混淆。患者腰痛及坐骨神经痛较轻,下肢肌萎缩和腱反射改变较少见,而神经根张力试验阳性是青少年腰椎间盘突出症的临床特点。②腰部畸形严重,常见腰部异常僵硬,脊柱侧凸或后凸。神经系统检查,如感觉分布区障碍 ,腱反射改变较成人少。这种现象的解释,有学者认为这可能因青少年的脊柱有较大的活动度,关节韧带弹性好,神经根及硬膜囊受压或刺激产生代偿所致。也有学者还有另外一种解释是青少年的椎间盘突出中有大部分纤维环未破裂,神经根只受到突出物的机械性压迫所致的创伤反应,而没受到髓核的化学性刺激反应及自体免疫反应。笔者通过对其中19例 M RI阅读发现其疼痛较剧烈的病例纤维环后缘都有白色水肿亮点,说明其纤维环内层有新鲜断裂。所产生的化学因素刺激是脊柱代偿性侧凸和后凸的重要原因。

4.3 影像学检查与诊断

由于青少年腰椎间盘突出症的临床症状轻而体征较重,其早期诊断及早期治疗就显得特别重要。X线片检查,仅能显示椎间隙稍窄或前后等宽等形态上的改变。绝大多数无特殊发现。因此仅根据临床表现及 X线片检查不易确定诊断及定位。如临床上疑为腰椎间盘突出症,常需脊髓造影,CT扫描或 M RI检查,以明确了解突出与神经根及硬膜之间的关系,以便于确定治疗方案。CT及 M RI检查对腰椎间盘突出症有重要诊断价值。M RI检查对腰椎间盘突出能达到定量定性诊断。笔者认为有条件者均可行 M RI检查。

由于青少年腰椎间盘突出症的临床表现较特殊,加上患者年龄偏小,常延误治疗。对青少年腰椎间盘突出症早期可行非手术治疗。但经非手术治疗无效3个月以上时,应尽早手术治疗。因为青少年腰椎间盘突出症与成人存在明显差异,多数患者均有明确的外伤或纤维环发育缺陷有关,椎间盘压力曾大,盘内压力过高内部张力可塑性较少、神经根牵张反应较严重,非手术治疗常不能解除症状。应及早采用适当的手术方法解除压迫,尽早恢复脊椎的生理曲度和生理功能。对青少年腰椎间盘突出症,Arthroncare手术治疗的适应证为包裹性椎间盘突出的患者。对于明显突出破裂及骨化者,骨性椎管狭窄,后从韧带钙化,软骨板断裂等均为禁忌证。由于腰椎后部结构对腰椎稳定性起着十分重要的作用,加之青少年腰椎发育尚未成熟,日后活动量相对较大,因此手术应尽量减少创伤,用对脊柱干扰尽可能少的手术方法,避免广泛探查而切除关节突与韧带结构,导致日后脊椎不稳。

椎间盘的退变国内胡有谷研究认为亚洲人种一般男性在 25岁以后,女性在30岁以后,国外研究资料认为男性在28岁以后,女性在 30岁以后 ,本组 26例:年龄最小11岁,最大25岁,均未出现退变现象 ,追其病史,有17例过往有明确的扭伤以及打闹中出现过被动过屈、过伸等损害,早期以腰部疼痛不适未主,休息可缓解,后逐渐出现一侧或双侧腰及下肢胀痛,保守治疗缓解不明显 ,按照 FarFan观点:椎间盘最大扭转角度 3°,如果超过此值,即可出现椎间盘组织结构损伤 ,而被动过伸、过屈损伤,盘内压力负荷达到或超过 6.21×103～6.90×103kPa时即可出现运动终板损伤,继而导致椎间盘病变,因此青少年椎间盘突出症的发病主要原因来自于扭转、过伸、过屈损伤,而与生理性退变关系不大。

本组26例椎间盘突出症经等离子射频消融治疗获得满意效果,由于青少年脊柱代偿能力强,后纵韧带张力好,纤维环弹力较强,突出一般呈包裹型,弹性模量变化区间可容范围调整性强,因此等离子射频消融部分髓核,并使部分回缩固化,盘内压力减轻,纤维环张力减弱,窦椎神经牵张反应减小,疼痛缓解明显。等离子射频消融只对特定范围内髓核组织进行气化消融,而对在消融范围1cm以外的组织不造成损害,所以有效的保存了椎间盘的高度及组织功能和生理功能,微创、安全、显效 ,是青少年椎间盘突出症的良好治疗方法。

该组患者术后随访发现,早期症状有些反复,但3～8月疗效达到最好时期,并稳定保持,分析可能与纤维环修复过程以及椎间盘弹性模量的改变及平衡有关,有待于进一步研究和分析。

[1]赵定麟,马元璋,胡有谷,等.脊柱外科学 [M].上海:上海科学技术文献出版社,1996,503

[2]侯树勋.脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2005,243

[3]粟景峰,沈洪兴,赵杰.青少年型腰椎间盘突出症的诊治[J].第二军医大学学报,2005,26:19

[4]杨维权,刘大雄.椎间盘镜治疗青少年腰椎间盘突出症 [J].颈腰痛杂志,2005,5:15

[5]龙朝仪,李海平.青少年腰椎间盘突出症的诊断与治疗 [J].临床骨科杂志,2004,2:163

[6]周有龙,赵凤东,范顺武,等.青少年外伤性腰椎间盘突出症 [J].临床骨科杂志,2002,5(2):128