金雁

（南京医科大学附属南京儿童医院泌尿科，江苏 南京210008）

先天性尿道梗阻是最严重的尿路畸形之一，也是少数几种新生儿期即威胁患儿生命的疾患之一。后尿道瓣膜症（PUV）是最常见的先天性下尿道梗阻性疾病，在新生儿中的发生率约为1／8 000～25 000，虽然有女孩先天性尿道梗阻的报道，但典型的PUV只发生于男孩［1］。PUV即使得到最合适的治疗，也常常导致终身性的尿失禁和肾功能损害［2］。我科2006年8月～2011年6月共收治21例PUV患儿，我们根据疾病特点采取相应的护理措施，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年8月～2011年6月我院共收治21例PUV患儿。年龄1个月～11岁，平均20个月。平均住院时间17.8d。21例患儿均行排泄性膀胱尿路造影（VCUG），5例患儿行放射性核素肾扫描。

1.2 临床表现及主要并发症 不同年龄的PUV临床表现不同，3例新生儿表现为排尿滴沥和下腹部膀胱扩张所致包块；另外18例患儿表现为程度不同的排尿困难。5例出现肾功能损害，4例经尿培养证实尿路感染。

1.3 治疗与转归 21例患儿均行后尿道瓣膜切除术，其中3例先行经皮肤膀胱造口术，半年后行瓣膜切除术；4例尿路感染患儿经抗感染治疗后痊愈；5例肾功能损害患儿门诊长期随访。2例在瓣膜切除术后排尿不畅，持续行间歇清洁导尿。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患儿父母对PUV认识不足，即使了解病情后也乐观认为瓣膜切除后预后良好。因此，入院宣教时必须让家长认识到瓣膜的切除仅仅是PUV治疗的开始，肾功能和泌尿系统影像学的随访至关重要。只有充分沟通，让患儿父母了解到PUV对肾脏、输尿管及膀胱发育和功能的影响，并可能导致青春期后预后不佳，才能在今后的治疗和随访中有良好的依从性。同时介绍各种治疗手段的选择原因和可能遇到的问题，尽可能取得患儿父母配合。本组2例患儿家长出现明显焦虑情绪，反复询问手术风险性及预后情况，在向家长介绍医生情况、成功案例，并与医生及时沟通，做好解释工作后，消除了家长的焦虑情绪，取得积极的配合。

2.1.2 PUV检查中的护理 排泄性膀胱尿路造影（VCUG）和放射性核素扫描是诊断后尿道瓣膜的重要手段。本组有2例伴有输尿管返流和膀胱顺应性差的患儿术前行VCUG和肾核素扫描后，因造影剂和同位素的残留，导尿管不能通过重力保持膀胱空虚，检查完毕后，我们使用50ml注射器抽吸排空膀胱，并经留置导尿管行膀胱冲洗，以避免因含有造影剂和同位素的尿液从膀胱返流而造成肾脏的持续损害。

2.1.3 术前控制泌尿系感染 患儿保持会阴部清洁、干燥。注意观察体温变化及尿液颜色，监测尿常规变化。如果出现发热、血尿、尿中白细胞，提示泌尿系感染的可能。对泌尿系感染的患儿适当多喂水，保证足够的尿量，当尿量超过2ml／（kg·h）时可达到尿路自然冲洗效果。留取中断尿培养，使用敏感抗生素。对泌尿系感染较重的患儿，采取静脉给药抗感染治疗，同时给予碱化尿液，疗程一般为15d。重视静脉血管的保护，可使用留置针，减少反复穿刺；对重症感染患儿也需观察精神、饮食情况。本组患儿中6例出现尿路感染患儿给予敏感抗生素治疗，同时给予多饮水、碱化尿液。用高锰酸钾粉与温水按1∶5 000稀释后坐浴，坐浴时温度38～40℃，每天1～2次，每次20min。通过以上治疗后均恢复良好，得到及时的手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 膀胱引流的护理 对所有PUV患儿的首要处理是立即导尿，建立膀胱引流，即使是未能确诊的PUV也应立即进行膀胱引流。新生儿尿道较细，可用6Fr－Foley导尿管留置导尿，引流膀胱。留置导尿管可能导致膀胱痉挛，甚至膀胱引流不充分；有时导尿管很难通过抬高的膀胱颈，留置导尿时错误地将导尿管放置在扩张的尿道前列腺部，而不是膀胱，导致膀胱引流失败。因此，在留置导尿管的护理中一个重要内容就是观察导尿管引流尿液的通畅情况。如导尿管引流不充分，应进行膀胱灌注，了解是否存在膀胱引流的不充分。本组21例患儿中3例留置导尿后出现膀胱痉挛，膀胱灌注后回抽液体量少于注入量，给予颠茄合剂解痉治疗后好转。1例膀胱灌注后注入盐水自尿道口管周流出，挤压膀胱区，引流管内无尿液流出，拔除导尿管后，重新尝试插入导尿管成功。留置导尿成功后，有较多尿液自导尿管引流出。考虑其原因是留置导尿管位置错误。

2.2.2 瓣膜切除术的护理 通过8F或10F尿道镜经尿道12点位置切开瓣膜，手术目的不是去除瓣膜，而是切开瓣膜，解除梗阻。大多数后尿道瓣膜都很薄，在外科切除时很少出血，但术后仍要严密监测患儿的生命体征变化，如血压不稳定者，及时告知医生，查找有无活动性出血。术后2d内尿道创面会有渗血，引流管内引流出血性液体，出血量一般不大，注意与患儿父母沟通，缓解紧张情绪。术后注意保持引流管通畅，防止受压、扭曲和打折。使用支架，以便于观察引流管情况。督促患儿多饮水，以尽快冲洗尿路，减轻血尿，避免感染。每日无菌操作下更换引流袋。术后5～7d拔除导尿管，观察患儿排尿情况。本组2例患儿拔除导尿管后出现尿失禁，给予间歇清洁导尿。

2.2.3 经皮肤行膀胱造口术 对3例1月龄小婴儿，难以保证安全地进行后尿道瓣膜切除术者，经皮肤行膀胱造口术，作为暂行措施。术后注意对造口周围皮肤的护理，防止局部皮肤湿疹、糜烂，甚至溃疡，影响手术切口的愈合和后期造口的关闭。每天用0.25%碘伏消毒造瘘口二次，可涂氧化锌软膏保护造口周围皮肤。患儿半岁后再行尿道瓣膜切除，并关闭膀胱造口。

2.2.4 间歇清洁导尿 本组2例患儿在瓣膜切除术后，尿动力学检查显示尿道通畅，膀胱感应差、容量高、膀胱顺应性差和膀胱内容量性高压，出现充盈性尿失禁，给予间歇清洁导尿。在医生指导下，训练患儿父母对患儿如何做到无菌操作，并有效的导尿。初导尿时，按照7～8次／d，然后B超观察患儿膀胱残余尿情况，调整每日导尿次数。夜间睡眠时间长，如按时间进行间歇导尿，会干扰患儿睡眠，故嘱进行留置导尿。

2.2.5 留置引流管导致不适的护理 术后因留置导尿管引流尿液，往往引起患儿不适，在大龄儿童表现尤为明显。本组3例患儿表现症状强烈，给予奥昔布宁解痉治疗后好转。护理中注意予患儿心理支持，告诉患儿及家长疼痛或不适是暂时的，一旦拔除导尿管后就会明显改善。另外，在拔除导尿管后，要观察患儿排尿情况，部分患儿因疼痛而惧怕排尿，需要与尿失禁患儿相鉴别，必要时请医生协助鉴别。对惧痛者，婴幼儿可予开塞露通便刺激排尿，年长儿则更多从心理上鼓励和安慰。而PUV导致瓣膜膀胱综合征者，则需要长期间歇清洁导尿。

2.3 健康指导 因PUV多合并膀胱输尿管返流、膀胱功能异常或上尿路功能减退等，因此，对后尿道瓣膜患儿出院前做好健康指导非常重要。告知家长手术电切尿道瓣膜后应定期、长期随访，观察患儿膀胱排空情况，有无反复泌尿系统感染及肾功能变化情况，术后3个月左右复查膀胱尿道造影及静脉肾盂造影。一定要向家长反复强调长期随访的重要性，了解到电切尿道瓣膜仅仅解决了解剖畸形，而功能恢复情况需要长期随访才能明确，而且随访的时间跨度可以到青春期后，甚至终身随访［2］。有的家长在出院时主观认为患儿排尿较术前通畅，已治愈，不再随访，待出现肾功能衰竭就诊时将非常棘手。我们用宣传单的形式将家庭护理要点及注意事项介绍给患儿家长，对患儿术后康复起到了促进作用，提高了康复期护理质量。对出现肾功能损害的患儿，需要进行饮食上的指导，嘱予低盐、低脂，适当限制蛋白摄入，又不影响生长发育。对伴有反复感染者，嘱患儿多饮水，保证每日充足的尿量，创造良好的泌尿系自身冲洗条件。指导患儿家长做好会阴部清洁护理，防止泌尿系逆行感染。

3 小结

国外由于产前诊断的开展和随后终止妊娠，PUV在部分人群中的发生率有所下降［4］，国内由于产科对PUV认识不足和跨学科间合作的欠缺，并没有大宗的PUV产前检查和终止妊娠的报道。PUV仍然将是男性儿童先天性下尿路梗阻中最常见的疾病。随着对PUV认识的深入和治疗技术的提高，PUV患儿死亡率已经明显下降。PUV多合并膀胱功能和上尿路功能异常，而且随着患儿生长发育，可能出现肾功能衰竭，术后需要长期随访。因此，护理过程中要反复向家长强调术后随诊的重要性。

［1］ AJ Casale Early ureteral surgery for posterior ure thral ralres［J］.Urol Clin North Am.1990，17（2）：361－372.

［2］ 黄澄如，张潍平，孙宁，等.后尿道瓣膜症［J］.中华小儿外科杂志，2005，26（1）：30－33.

［3］ 黄澄如.实用小儿泌尿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：9.

［4］ Glassberg KI.The valve bladder syndrome：20years later［J］.J Urol，2001，166（4）：1406－1414.