方芸 顾巧华 吕朋华

（江苏省苏北人民医院神经内科，江苏 扬 州225001）

国内外诸多研究均已证实动脉粥样硬化是引起颅内外血管狭窄的主要病因，其中椎动脉起始部狭窄及闭塞占30.05%［1］。目前，通过血管内治疗，可重建病变血管结构，恢复脑组织正常灌注，防止微栓子脱落，能起到预防缺血事件发生的作用［2］。但椎动脉支架植入围手术期并发症不容忽视。规范成熟的护理措施可以辅助临床治疗，降低患者的围手术期并发症［3］。我科2005年4月～2011年12月共施行椎动脉支架25例，均取得较好的治疗效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例症状性椎动脉狭窄患者，男15例，女10例，年龄45～77岁，平均63岁。临床表现：发生性眩晕15例，猝倒发作2例，共济失调3例，发作性肢体无力5例，一过性双眼黑朦3例。经积极的抗血小板或抗凝及扩血管治疗等无效。25例患者均伴有至少下列一种疾病：高血压、糖尿病、脂血症和冠心病。17例位于椎动脉起始部，5例位于椎动脉颅内段，3例位于椎动脉起始部合并左锁骨下动脉狭窄。5例合并颈内动脉狭窄并同时行颈内动脉支架植入术。

1.2 手术方法 患者在局麻下行右侧股动脉或患侧桡动脉穿刺置入6F或者8F动脉鞘，以猪尾造影管行升主动脉及各主要分支的造影进而明确病变的部位、狭窄程度、病变处血管的走行形态以及病变血管供血区的侧枝循环情况。置换入6导引导管于锁骨下动脉，给予全身肝素化（75IU/kg）。以微导丝通过狭窄段。重度狭窄患者先引入球囊进行预扩张。球囊扩张后再沿导丝引入球囊扩张支架通过狭窄段，经造影明确支架可完全覆盖病变区后，缓慢以压力泵扩张球囊使支架完全释放。支架释放后经导引导管造影，观察管腔内通畅情况，如支架扩张不满意可再行支架内球囊扩张。

1.3 结果 13例患者股动脉穿刺成功率100%。2例患者因术前造影评估主动脉弓迂曲，椎动脉开口与锁骨下近段呈锐角，采用患侧桡动脉途径。25枚支架放置成功。术后病变段椎动脉残余狭窄程度小于20%。与治疗前相比较，管腔狭窄明显改善。再造影的实质期可见脑组织血流灌注得到改善，临床症状全部得到改善。本组患者术中无一例发生血管夹层、破裂出血、急性闭塞及椎基动脉远端的栓塞。患者术后住院（7±3.2）d。术后随访6～18个月，25例患者均无短暂性缺血发作或脑梗塞发生。TCD随访结果示狭窄部位血流通畅，支架内未见内膜过度增生，无主要分支血管的闭塞。

2 并发症预防及护理

2.1 穿刺部位出血以及血肿形成 其发生原因主要有：（1）操作者不熟练；（2）血管变异或动脉粥样硬化使穿刺插管困难；（3）手术中抗凝药物使用剂量过大；（4）股动脉穿刺时穿刺点位于腹股沟韧带上方，造成术后压迫止血困难。相应的预防和护理措施：（1）术前应做好充分准备，指导患者床上排尿、排便，向患者宣教术后床上翻身方法，避免术后活动过大导致穿刺点局部出血；（2）术前B超血管定位或采取B超引导下穿刺，提高一次性穿刺成功率，避免盲穿导致血管损伤；（3）术中选择适宜的穿刺针及穿刺点；（4）术前了解患者凝血功能各项指标，根据凝血结果综合分析制定个性化抗凝模式，术后使用鱼精蛋白对抗肝素抗凝血作用，降低抗凝剂过量导致全身或局部出血的发生；（5）拔鞘后压迫穿刺点10～15min后用纱布加压包扎，并以沙袋压迫6～8h，绝对卧床24h；（6）指导患者术后活动时注意掌握正确方法，患者穿刺侧肢体制动6h，6～12h可取健侧卧位，穿刺侧肢体小腿以下可自动放松、自由屈伸，避免颈部剧烈活动，并嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，排便时应用手加压穿刺点处。护理过程中应严密观察股动脉穿刺处有无渗血、肿胀或血肿发生。

2.2 灌注综合征 这是非常危险的并发症，由于长期严重狭窄引起慢性脑缺血，使颅内血管处于收缩状态，植入支架后突然大量血流涌入导致收缩的血管突然扩张所致。主要表现为非典型的偏头痛、短暂的癫痫发作，严重时出现急性颅内出血，颅内出血可为脑实质出血和蛛网膜下腔出血，一部分颅内出血患者可无任何先兆。相应的预防和护理措施：术前详细评价脑过度灌注综合征发生的危险因素，了解患者病变血管的不同部位和狭窄程度，有效控制血压，切忌血压波动过大。术后严密观察患者生命体征、意识、瞳孔、头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍等症状，一旦出现异常，立即通知医生给予对症处理。可适当选用脱水剂、激素，使用扩血管药物将体循环的血压下调和扩张脑内非缺血区的血管来控制血压。并行头颅CT检查，以排除颅内出血。

2.3 血管痉挛 是由于导管、导丝、造影剂的刺激血管内膜所致，出现头痛、血压增高、头晕、癫痫发作、意识障碍、肢体麻木或无力等神经系统症状和体征。相应的预防和护理措施：（1）在围术期应用尼莫通微量泵静脉注入，以改善脑缺血；（2）注意观察患者的神志、瞳孔改变，有无视物模糊、恶心、头晕、肢体无力，经常询问患者有无上述不适；（3）出现血管痉挛时可给予高流量氧气吸入，告知其注意休息。

2.4 脑栓塞 本组病例均未采用脑保护装置，每一步骤中都有产生栓子的可能，特别是在放置支架或球囊扩张时［4］。相应的预防和护理措施：（1）术前3d常规口服氯吡格雷75mg/d及阿司匹林300mg/d，达到全身肝素化。术后给予低分子肝素5 000U皮下注射，每日2次，共3d。继续口服阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少3个月后改为阿司匹林100mg/d，终身服用维持治疗，抑制血小板聚集，预防脑栓塞的发生；（2）对于椎动脉重度狭窄患者，先行小球囊预扩张，轻度扩张狭窄段血管，便于支架输送器顺利通过狭窄部位，从而降低支架输送过程中导致的斑块脱落、栓塞远端颅内血管等风险。但支架植入后扩张应该慎用，除非支架开放极不理想，因为后扩张有可能使支架的网眼对斑块的切割，导致小斑块脱落；（3）严密观察神经系统的症状及体征，对出现症状加重、言语不清的患者，立即行远端血管造影，造影后予尿激酶。另外，为有效地降低栓子的脱落，术中规范化操作也十分必要，包括不间断地给导管冲水和排除空气等。

2.5 术后再狭窄 参与引起再狭窄的因素是多方面的，包括血管本身的弹性回缩、血管重塑、血栓形成、血管平滑肌细胞的过度增生和迁移等。而血管平滑肌细胞的过度增生在支架内再狭窄的发生中，可能起着更为重要的作用［5］。相应的预防和护理措施：（1）由于过早停用拜阿匹林及氯吡格雷等易引发再狭窄，向患者交代遵医嘱服药；（2）另外，长期的吸烟史是动脉粥样硬化的独立危险因素之一。其通过多种途径促使和加速动脉粥样硬化［6－7］。因此，支架术前、术后向患者宣传吸烟的危害，尽量劝患者戒烟；（3）定期电话、短信或通知患者门诊随访，提高患者遵医行为。

［1］Caplan L.Posterior circulation ischemia：then，now，andtomorrow.The Thomas Willis Lecture-2000［J］.Stroke，2000，3l（8）：2011-2023.

［2］Wardlaw JM，Chappell FM，Best JJ，et a1.Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis：a meta-analysis［J］.Lancet，2006，367（9521）：1503-1512.

［3］盂大英.颈动脉支架成形术并发症的预防与护理现状［J］.护士进修杂志，2010，25（2）：157-159.

［4］蒋呜坤，袁良津，方毅，等.椎动脉支架成形术治疗椎动脉狭窄疗效观察［J］.安徽医学，2010，31（8）：918-919.

［5］白小欣，缪中荣，凌锋，等.经皮血管内支架成形术在颅内动脉硬化性狭窄的应用［J］.神经疾病与精神卫生，2004，2（1）：1-4.

［6］Taylor RA，Siddiq F，Suri MF，et al，Risk factors for in-stent restenosis after vertebral ostium stenting［J］.Endovasc Ther，2008，15（2）：203-212.

［7］杨剑文，焦力群，缪中荣，等.椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄危险因素的分析［J］.中国脑血管病杂志，2009，6（1）：10-14.