郭蓉 郑显兰

（重庆医科大学附属儿童医院护理部，重庆 400014）

目前，医疗质量管理方式有10余种[1]，而临床路径作为病种管理的新模式，既能持续改进医疗质量，又能降低医疗费用，控制医疗成本[2－6]，正日益受到医疗管理者的关注和重视。动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，如果治疗时机得当，90%以上的患儿可以通过介入治疗或外科手术治愈，但视病情不同，手术费一般需要几万元，有相当一部分患儿因费用问题而失去治疗机会。因此，为减少动脉导管未闭医疗费用及提高医疗服务质量，国内已有部分医疗机构开始运用临床路径对动脉导管未闭进行管理，现综述如下。

1 临床路径在动脉导管未闭中的应用现状

1.1 在动脉导管未闭手术治疗中的应用 Price MB等[7]将临床路径应用于动脉导管未闭术后护理中。研究者把病人分为实验组和对照组，效果评价指标包括术后插管时间、全部辅助检查项目数、吗啡使用率、在儿科重症监护病房的时间、总住院时间、总住院费、总医疗成本以及并发症。通过对实验组实施临床路径干预，医疗资源得以节约，在儿科重症监护病房的时间、术后插管时间、吗啡使用率、住院时间及住院费用显著减少；且呼吸道并发症及其他并发症无增加，病人及家属对镇痛效果及住院时间普遍感到满意。Uzark K等[8]将临床路径应用于婴幼儿及儿童先天性心脏病人中，评价指标包括住院时间、住ICU时间、拔管时间、用血人数、住院费用、再住院率。通过对手术前后病人实施临床路径，住院时间、住ICU时间得以显著减少，用血人数降低了20%～30%，每个阶段的住院费用也降低了16%～29%，且病人无并发症发生。

1.2 在单病种限价中的应用 刁伟[9]将临床路径应用于动脉导管未闭的单病种限价管理中。其临床路径的内容包括：评估、入院指导、检查、治疗、护理、饮食、宣教及出院计划，并制定变异表，实施过程中严格按照流程完成计划内容。实施临床路径后平均住院天数缩短（2.5±0.5）d，平均住院费用减低（250±64.60）元，病人满意率由94.7%提高到98.5%。

1.3 在动脉导管未闭封堵术中的应用 黄金秀等[10]将临床护理路径应用于儿童动脉导管未闭封堵术中，研究者首先对科室护士进行培训，并根据循证护理及医学专家意见将临床护理路径表的内容确定为入院指导、用药、检查、治疗、术前、术中及术后护理、健康教育、饮食活动、出院指导等内容。确定了临床路径的入选标准、排除标准，把评价指标确定为护理记录书写时间、患者及家属的满意度及与患者的交流时间。结果显示：实验组的护理记录时间及与患者交流的时间更节省，病人及家属的满意度更高。张敏艳等[11]将临床护理路径应用于动脉导管未闭及房间隔缺损介入手术中，对照组给予传统护理，实验组自入院即开始实施临床护理路径，预期目标为患儿及家属掌握介入术相关知识并主动配合，入院4～5d即痊愈出院，住院费用降低。评价指标：患儿及家属对介入相关知识及并发症的掌握程度，住院时间及住院费用。结果：患儿及家属对健康教育知识的掌握程度、住院天数及住院费用在两组间差异均有显著意义。

1.4 在动脉导管未闭护理管理中的应用 苏洁等[12]将临床路径应用于包括动脉导管未闭在内的先天性心脏病护理管理中，对实验组从入院日起即实行临床路径管理，对照组给予开胸手术常规围手术期护理，临床路径由医疗及护理组共同制定，住院日为7d，按照临床路径对病人实施护理，对变异进行记录和处理，实施效果由医护双方评定。结果显示：实验组住院天数减少，住院费用降低，患者满意度提高，医生对护理工作的满意度亦提高。

2 临床路径应用于动脉导管未闭的探索方向

2.1 探索存在并发症或合并症时动脉导管未闭的临床路径制定及单病种成本核算 动脉导管未闭因其特殊的解剖结构，常易并发上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等呼吸道疾病，增加了临床路径制定和实施的难度和变异系数。降低路径准入标准，则降低了临床路径的同一性，为后续的变异分析带来困难，精确路径准入标准，则加大变异系数，相当一部分患儿不能按照临床路径标准进行诊疗[13]，甚至不符合进入临床路径的标准，但实际的临床实践中，具有并发症或合并症却是一个客观存在的事实，单一不变的临床路径不能满足临床实际运用的需要。因此，有必要根据动脉导管未闭的复杂程度及合并症情况制定不同的临床路径或制定阶段性临床路径[12]。

2.2 探索临床路径变异的有效管理方法 动脉导管未闭临床路径的应用在国内尚属于初步阶段，对变异的记录、分析还不够完善，路径的变异设定过于简单，变异分析的方法相对单一，其重要性也没有得到体现和重视。而对变异进行分析和管理，探索变异的原因，为临床路径提供持续及时的正反馈，是临床路径得以顺利实施和不断改进的关键[14]。在国内外对变异分析研究的报道中，研究者们充分肯定了变异分析对于优化临床路径的积极意义[15]，如宋丹等[16]报道的冠状动脉造影变异分析，KateL等[17]报道的变异分析在临床路径应用中的重要性。因此，进一步探讨如何对动脉导管未闭临床路径的变异进行有效管理，对临床路径的发展有着极其深远的意义和影响，是现阶段应完成的任务。

2.3 开发电子临床路径 目前临床路径尚未在国内普遍实行，在已实行的临床路径中多为纸质临床路径，尚无动脉导管未闭电子临床路径。而电子临床路径的开发使开展临床路径工作更为简便而增加医务人员应用临床路径的意愿。其次，由于电子临床路径的预定程序，对于医疗行为中的关键问题如儿童用药的剂量等，已预先编程于系统中，因此，可避免由于医务人员疏忽而造成的医疗失误。再次，电子临床路径具有记录及分析临床路径变异、统计费用比例、项目报警等功能，提高了医务人员的工作效率，大大节省了医院的人力和物力[18]。随着信息化的不断深化与全面发展，开发电子临床路径已是历史发展的必然。

综上所述，临床路径在动脉导管未闭中应用能减少住院天数及降低住院费用，提升服务品质，提高病人及家属满意度，节约医疗资源，提高医疗护理质量。

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