王慧明，洪英才，麻伟青

（成都军区昆明总医院麻醉科，云南昆明650032）

34例腹主动脉瘤手术的麻醉处理

王慧明，洪英才，麻伟青

（成都军区昆明总医院麻醉科，云南昆明650032）

目的探讨硬膜外麻醉复合全麻下行腹主动脉瘤切除术的麻醉管理。方法对34例肾下型腹主动脉瘤患者采用硬膜外麻醉复合全麻下行腹主动脉瘤切除术，分析术中患者血流动力学的变化。结果在阻断主动脉和开放时患者血流动力学波动剧烈，及时处理纠正后血流动力学基本平稳，围术期未发现肾功能受影响，所有患者均痊愈出院。结论正确的麻醉处理及术中严密监测，保持血流动力学平稳是麻醉处理的关键。

主动脉瘤，腹；全身麻醉；麻醉，硬膜外

腹主动脉瘤是一种非常严重威胁患者生命的常见疾病。近年来，以动脉硬化为主要病因的腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势。目前有效的治疗手段仍是手术切除。近年腹主动脉瘤切除并人工血管置换术取得了较大进展。但该类手术创伤大，出血多，在切除及血管置换时需阻断主动脉，在阻断和松开时可引起血流动力学的剧烈波动，若处理不及时可导致严重后果，故对麻醉要求很高，需严密监测并做即时处理方可保持患者血流动力学平稳。本研究回顾分析了34例采用硬膜外麻醉复合全麻下行腹主动脉瘤切除患者的麻醉处理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34例患者，其中男26例，女8例，年龄35～78岁，其中65岁以上22例，体质量52～84kg，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅳ级，术前合并高血压17例，冠心病9例，合并有肺部感染者3例。所有患者均确诊为肾动脉水平以下即肾下型腹主动脉瘤。

1.2 方法 患者入室后常规接多功能监护仪动态监测患者心电图（ECG）、脉搏、血氧饱和度（SPO2）、心率（HR），行右侧颈内静脉穿刺置双腔管作为输液及监测患者中心静脉压。选择T10～T11间隙行硬膜外穿刺置管，推入2%利多卡因3～4mL作实验量，出现麻醉平面后确认不在蛛网膜下腔后行全麻诱导插管。给咪唑安定0.1mg／kg，芬太尼2～4μg／kg，维库溴铵0.1～0.15μg／kg，依托咪脂0.2～0.3mg／kg静脉注射后行气管插管，插管后接麻醉机行机械通气，朝气量为8～10mL／kg，呼吸频率为12次／分，吸呼比为1∶2。麻醉维持用德国Graseby3500微量泵持续静脉注射异丙酚4mg·kg－1·h－1，经硬膜外导管给0.75%罗哌卡因8mL，分两次注射，每次4 mL，间隔时间5min，同时间断静脉注射芬太尼1～2μg／kg及维库溴铵2～4mg。术中根据血流动力学情况用硝普钠微量泵输注行控制性降压，降压一般不超过原水平的40%，麻醉全程常规监测中心静脉压（CVP）、脉搏、SPO2、HR、尿量。维持呼气末二氧化碳分压在35～45mm Hg，于主动脉阻断前，主动脉开放后抽取桡动脉血测血气及电解质，若有明显异常及时处理。

1.3 术中处理 为防止阻断动脉时血管阻力剧增，血压升高，左心负荷增加，在阻断动脉与游离血管前行控制性降压，同时控制静脉输液量，在阻断前硬膜外给药。根据血压情况可静脉泵注硝普钠（0.5～1）μg·kg－1·min－1，使心率血压略低于术前，在人工血管置换完毕恢复动脉血流灌注前，快速补充复方电解质及万汶以防止开放后血压急剧下降，同时应提醒术者开放主动脉钳时应缓慢松钳，甚至部分开放，待血压基本平稳再全部开放。松钳之前应准备好血管活性药物，如多巴胺甚至去甲肾上腺素，以防血压剧降。松钳后测血压及电解质，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠100～150mL静脉注射。

2 结 果

全组患者麻醉时间260～380min，平均（311±65）min；手术时间210～340min，平均（286±41）min；主动脉阻断时间42～110min，平均（71±38）min；失血600～5 400mL，平均（1 520±932）mL。输入晶体液（2 310±615）mL，胶体液（2 120±314）mL，输 全 血 （1 432±601）mL。术 中 尿 量（1 580±682）mL。术毕7例患者带管进重症监护室，拔管时间13～415min，平均（123±101）min。34例患者有2例患者因术后腹腔内出血，失血性休克再次开腹探查止血，经抢救脱险，1例高龄患者（78岁）死于术后肺部感染，呼吸衰竭，其余患者均痊愈出院，住院日为14～63d。术后随访1～5年，27例健康存活，死于胃癌1例，结肠癌1例，脑卒中死亡2例，术后2年死于心肌梗死2例，现患阿尔茨海默病1例。

3 讨 论

腹主动脉瘤患者多为高龄，且多合并有高血压、冠心病等严重心肺疾病，术中需阻断腹主动脉，故术中血流动力学波动较大，腹主动脉阻断后外周血管阻力增高，近端动脉压增加，左心负荷急增，甚至发生心力衰竭，特别是对老年合并高血压的患者影响更甚。另外，当腹主动脉开放后，阻断远端的组织器官血流供应得到恢复，左心后负荷降低，外周血管阻力降低，动脉血压下降，加上手术创伤大，手术麻醉中易出现意外［1］，所以，围术期维持血流动力学平稳及内环境稳定是麻醉管理的关键所在。血流动力学改变给患者带来不利影响，在主动脉阻断前应做好充分准备，采取有效对策，将此潜在风险降至最低。阻断或开放主动脉钳夹时速度要慢，依据血流动力学变化，必要时应重新阻断或开放，以便进行调整。主动脉阻断前控制循环血容量在较低水平，阻断时加深麻醉，采用微量泵输入硝普钠（0.5～1）μg·kg－1·min－1降低心脏负荷，使阻断后血压升高不超过20%。直至腹主动脉开放前数分钟，从而使心率血压保持稳定。另外，由于手术需阻断主动脉，当病变切除人工血管移植后松开阻断，会有大量酸性代谢产物入血，同时左心室后负荷降低，外周血管阻力降低，下肢及盆骨缺血性血管扩张，血管平滑肌暂时性麻痹，酸性代谢产物积聚，使静脉回心血管减少，心输出量降低，进一步加重低血压［2］，甚至出现松钳性休克［3］，此时血压降低，在开放前，应停止使用血管扩张药，为了维持心、脑、肾足够的灌注压，必要时使用血管收缩药。此时应根据血气结果进行干预，以维持血流动力学平稳及内环境稳定。

腹主动脉瘤手术的麻醉方法，单纯硬膜外或单纯全麻均有其局限性，本研究采用硬膜外复合全麻，这样可减少全麻药量，又能更好地控制血压。美国麻省总医院对腹主动脉瘤手术采用硬膜外阻滞加插管已列为常规［4］。两者复合有互补作用，因为硬膜外阻滞范围内交感神经纤维首先被阻滞，使相应区域的动、静脉扩张，外围血管阻力降低，血压下降，这样可为后来的主动脉阻断提供有利条件而保持血流动力学稳定［5］。而且硬膜外阻滞因其扩张血管作用降低了外围阻力，减少了主动脉阻断后对心脏后负荷的影响，同时硬膜外强大的镇痛作用可减少全麻醉药和肌松剂的用量，患者苏醒快且术后有较强的镇痛作用，减少术后疼痛性高血压及相关并发症［6－8］。特别是对老年人、心肺功能差的患者更显其优势。

本文对34例患者依照该方法成功安全地实施了麻醉，取得了较好的临床效果，临床证明该方法安全可行。腹主动脉瘤切除术中麻醉管理的重点简要总结如下：（1）维持血流动力学稳定，在主动脉阻断和再通过程中均有血流动力学指标的剧烈波动，需使用血管活性药物调节［9］。（2）维持内环境稳定，主动脉瘤切除术出血多，输液及输血量大，主动脉开放后大量酸性产物入血可造成代谢性酸中毒，应注意纠正。（3）主要脏器保护，腹主动脉瘤无论肾上型还是肾下型，阻断腹主动脉瘤均会造成肾血流减少，在阻断前30min给予甘露醇增加肾皮质血流，开放后可输注少剂量多巴胺（0.5～2）μg·kg－1·min－1扩张肾血管增加肾上血流，术中严密监测尿量，要求尿量达到5 mL·kg－1·h－1以上。脊髓保护：腹主动脉瘤阻断后引起的脊髓缺血性损害，随夹闭平面的升高而加重，此发生率为0.25%［10］，为防止脊髓的缺血性损害，阻断时间尽量缩短，一般不宜超过60min，维持良好灌注压，阻断前给适量皮质激素，如甲强龙可减少脊髓水肿。

总之，腹主动脉瘤是一种累及全身的大血管疾病，麻醉难度大，要求麻醉医生术前认真评估患者，麻醉全程严密监测同时要尽力维持血流动力学及内环境稳定，还要注意重要脏器的保护，本采用全麻复合硬膜外阻滞对34例腹主动脉瘤切除术患者成功安全的实施了麻醉，取得了满意的临床效果，提高了手术麻醉的安全性。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.036

B

1671－8348（2012）32－3438－02

2012－04－11

2012－08－16）

·综 述·